2016年4月16日凌晨0時(shí)許，青島博盈光電科技有限公司沖壓車(chē)間電視機背板生產(chǎn)線(xiàn)A1線(xiàn)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、區總工會(huì )、青島市公安局開(kāi)發(fā)區分局和長(cháng)江路街道辦事處有關(guān)人員參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派人員參與事故調查，區安監執法局局長(cháng)劉春雷同志任事故調查組組長(cháng)。

按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依據、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

青島博盈光電科技有限公司，為江蘇利通電子有限公司子公司，成立時(shí)間2010年11月，注冊資金1000萬(wàn)元 ，注冊類(lèi)型有限責任公司（外商投資企業(yè)法人獨資），注冊地址山東省青島市黃島區齊長(cháng)城路12號，經(jīng)營(yíng)范圍：開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)LED液晶模具；生產(chǎn):電子元器件、平板顯示器、工模具、半導體、元器件材料；彩電配件組裝；經(jīng)營(yíng)其他無(wú)需行政審批即可經(jīng)營(yíng)的一般經(jīng)營(yíng)項目（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2015年營(yíng)業(yè)額約2億元。

（二）沖壓車(chē)間A1線(xiàn)工藝流程及崗位職責

沖壓車(chē)間A1線(xiàn)為全自動(dòng)生產(chǎn)線(xiàn)，生產(chǎn)電視機背板。A1線(xiàn)上有6臺沖壓車(chē)床，作業(yè)流程：原料（金屬板）預備，將原料放于模具內，機械手將原料吸附起運送到生產(chǎn)線(xiàn)上，由1#-6#沖壓車(chē)床分別進(jìn)行打凸，凸包整形，切邊、沖孔、抽芽，壓毛邊、抽芽，折彎、抽芽，攻牙作業(yè)，作業(yè)結束后在生產(chǎn)線(xiàn)線(xiàn)檢處由線(xiàn)檢員、牙檢員進(jìn)行檢驗，不合格的背板進(jìn)行重工作業(yè)，檢驗合格的背板由下料員放好，運送到清洗區。

事故發(fā)生時(shí)為夜班，楊帥為夜班班長(cháng)，為夜班沖壓車(chē)間生產(chǎn)總負責人，主要職責為負責對班內人員技能教育培訓，對班內人員工作督導，考核及合理分工，按時(shí)完成當班之生產(chǎn)安排，每日設備點(diǎn)檢保養之落實(shí)稽查，了解對班之生產(chǎn)狀況與品質(zhì)狀況并交接本班生產(chǎn)情況，巡檢班內生產(chǎn)狀況及品質(zhì)狀況，協(xié)助各產(chǎn)線(xiàn)解決異常問(wèn)題點(diǎn)，定期提出現場(chǎng)改善提案，定期召開(kāi)班內工作檢討會(huì )議等；徐立河為沖壓車(chē)間自動(dòng)線(xiàn)組組長(cháng)，負責A1、A2、A3三條自動(dòng)線(xiàn)的生產(chǎn)，主要職責為負責對組內人員技能教育培訓，對組內人員工作督導，考核及合理分工，按時(shí)完成當班之生產(chǎn)安排，每日設備點(diǎn)檢保養之落實(shí)稽查，巡檢組內生產(chǎn)狀況及品質(zhì)狀況，協(xié)助各產(chǎn)線(xiàn)解決異常問(wèn)題點(diǎn)，定期提出現場(chǎng)改善提案，定期召開(kāi)組內工作檢討會(huì )議，負責作業(yè)人員生產(chǎn)紀律的管理與安全生產(chǎn)的管理等。

A1線(xiàn)上有7名工人作業(yè)，死者侯付坤、王來(lái)迎為主機手，主要職責為負責A1線(xiàn)的生產(chǎn)，每日做好交接工作，了解前班生產(chǎn)狀況及異常狀況，做好預防工作并如實(shí)記錄，每日上班前對本線(xiàn)設備、模具做好點(diǎn)檢工作并如實(shí)記錄，如遇換線(xiàn)，知會(huì )線(xiàn)檢記錄各環(huán)節并落實(shí)換線(xiàn)記錄表，模具、機臺、地面廢料清理，配合線(xiàn)檢做好自主檢查工作，配合上級主管做好異常資訊反饋及異常問(wèn)題處理工作，換料時(shí)確認材料狀況等；李瑩瑩為線(xiàn)檢員，檢驗背板整體是否有瑕疵；兩名牙檢員鄭曉玲、齊春香檢驗背板牙孔是否不良；兩名下料員崔利兵、王旭東將檢驗合格后的背板放到棧板上層層疊好。

（三）安全管理基本情況

青島博盈光電科技有限公司目前設置9個(gè)職能部門(mén)，在職員工380人左右，設立安全生產(chǎn)管理機構，配備專(zhuān)職安全管理員1人，于2013年10月取得青島開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)的安全管理資格證書(shū)。建立了安全生產(chǎn)制度，有日常安全生產(chǎn)檢查記錄，未按公司安全教育培訓制度落實(shí)“車(chē)間級安全教育或培訓，每季度不少于三次”規定，未對職工進(jìn)行崗前教育培訓。

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生區域位于沖壓車(chē)間電視機背板A1生產(chǎn)線(xiàn)第5#與6#沖壓車(chē)床之間的預備站中，西側有沖壓A1線(xiàn)操作臺，見(jiàn)圖1與圖2。沖壓A1線(xiàn)操作臺上有1個(gè)急停按鈕,按下此按鈕，整個(gè)生產(chǎn)線(xiàn)就會(huì )停止工作，見(jiàn)圖3。

?

?

?

6#沖壓車(chē)床共有3個(gè)急停按鈕，具體位置詳見(jiàn)圖4，當生產(chǎn)線(xiàn)出現故障報警，進(jìn)行異常排除時(shí)，只需按下這3個(gè)急停按鈕中的任何一個(gè)，整個(gè)生產(chǎn)線(xiàn)就會(huì )停止工作。如果不解除沖壓車(chē)床的急停狀態(tài)，無(wú)法在沖壓A1線(xiàn)操作臺啟動(dòng)生產(chǎn)線(xiàn)。

?

?

二、事故經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

沖壓車(chē)間A1線(xiàn)監控錄像顯示，2016年4月16日凌晨0時(shí)許，青島博盈光電科技有限公司沖壓車(chē)間電視機背板生產(chǎn)線(xiàn)A1線(xiàn)6#沖壓車(chē)床里面的背板發(fā)生錯位，生產(chǎn)線(xiàn)操作臺顯示紅色報警狀態(tài)，生產(chǎn)線(xiàn)自動(dòng)停止運轉。

侯付坤與王來(lái)迎都發(fā)現了這個(gè)情況，都跑向A1操作臺，王來(lái)迎先按下了A1線(xiàn)操作臺上的停止按鈕，然后侯付坤跑到6#沖壓車(chē)床旁，站在預備站外面調整6#沖壓車(chē)床上的背板，王來(lái)迎站在A1線(xiàn)操作臺等候侯付坤。一分鐘左右，侯付坤調整完畢，在6#沖壓車(chē)床旁觀(guān)察生產(chǎn)線(xiàn)運轉情況，并讓王來(lái)迎啟動(dòng)生產(chǎn)線(xiàn)，王來(lái)迎啟動(dòng)了生產(chǎn)線(xiàn)之后也到6#沖壓車(chē)床處查看生產(chǎn)線(xiàn)運轉情況。

王來(lái)迎剛走到6#沖壓車(chē)床時(shí)，發(fā)現生產(chǎn)線(xiàn)還未正常運轉，王來(lái)迎便回到A1線(xiàn)操作臺等候，侯付坤進(jìn)入預備站與6#沖壓車(chē)床之間位置調整6#沖壓車(chē)床背板。王來(lái)迎等了20秒未聽(tīng)到侯付坤的指令便到6#沖壓車(chē)床旁查看情況，王來(lái)迎走到6#沖壓車(chē)床旁看見(jiàn)侯付坤還在預備站里調整背板，侯付坤讓王來(lái)迎將A1生產(chǎn)線(xiàn)復位，王來(lái)迎走回A1線(xiàn)操作臺準備將A1生產(chǎn)線(xiàn)復位，并在操作臺前喊話(huà)讓侯付坤從預備站里面出來(lái)，侯付坤回應王來(lái)迎讓其復位A1生產(chǎn)線(xiàn)，王來(lái)迎未確認侯付坤是否從預備站里出來(lái)就按了復位按鈕。?????

A1生產(chǎn)線(xiàn)啟動(dòng)后王來(lái)迎在操作臺等候12秒，未看見(jiàn)侯付坤，就到6#沖壓車(chē)床處確認情況，這時(shí)質(zhì)檢員李瑩瑩從線(xiàn)檢桌處走來(lái)找王來(lái)迎反映產(chǎn)品變形，王來(lái)迎和李瑩瑩一起向6#沖壓車(chē)床走了幾步，發(fā)現侯付坤站在生產(chǎn)線(xiàn)里面，脖子被機械手卡住了，王來(lái)迎馬上跑回A1線(xiàn)操作臺按下停止按鈕后又跑回6#沖壓車(chē)床處，想將侯付坤從生產(chǎn)線(xiàn)里救出來(lái)，發(fā)現侯付坤眼睛、鼻子都在流血。

李瑩瑩將車(chē)間中其他工友叫過(guò)來(lái)，一起把侯付坤從生產(chǎn)線(xiàn)里救出來(lái)。將侯付坤救出后，沖壓車(chē)間班長(cháng)楊帥立刻撥打120急救電話(huà),安全員趙希龍向長(cháng)江路安監辦電話(huà)報告了事情經(jīng)過(guò)，當120急救人員到達現場(chǎng)搶救后，侯付坤搶救無(wú)效死亡，沖壓車(chē)間班長(cháng)楊帥又撥打110報警電話(huà)。

（二）現場(chǎng)應急處置與善后情況

事故發(fā)生后，區安監執法局、市公安局開(kāi)發(fā)區分局、長(cháng)江路街道辦事處等政府相關(guān)部門(mén)的負責人及工作人員立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。

區政府責成青島博盈光電科技有限公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償等工作進(jìn)展順利，至4月17日死者善后及賠償工作順利完成。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約95萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

侯付坤、王來(lái)迎排除生產(chǎn)故障時(shí)違反沖床操作規范中機臺操作第3條“緊急情況按緊急停止紅色開(kāi)關(guān)”，違反沖床操作規范中異常處理第1條“有異常時(shí)，及時(shí)按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規定，違反沖床操作規范中異常處理第4條“異常急停后，復位急停，知會(huì )監護人員，開(kāi)機人員，重新啟動(dòng)機器”的規定；在生產(chǎn)線(xiàn)排除生產(chǎn)故障時(shí)中，侯付坤在排除異常時(shí)未按下操作臺急停按鈕，并拔出操作臺鑰匙，進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)時(shí)未按下設備處緊急停止紅色開(kāi)關(guān)，王來(lái)迎在未確認侯付坤離開(kāi)生產(chǎn)線(xiàn)撤到安全區域就按下復位按鈕，致使侯付坤被機械手卡傷頸部致死。

（二）間接原因

1、青島博盈光電科技有限公司在作業(yè)區未設置異常排除作業(yè)警示、告知標識；未落實(shí)安全教育培訓制度，未按“車(chē)間級安全教育或培訓，每季度不少于三次”的規定進(jìn)行安全教育培訓，未對員工進(jìn)行崗前教育培訓，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位；因A1生產(chǎn)線(xiàn)是由機械手生產(chǎn)廠(chǎng)家設計的，而沖壓機是由另一廠(chǎng)家（金豐機械工業(yè)股份有限公司）生產(chǎn)的，由于機械手與沖壓機光電保護裝置相互沖突，導致生產(chǎn)線(xiàn)不能正常運轉，所以拆除設備原有的光電保護裝置，但并未加裝其他安全保護措施。

2、青島博盈光電科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理（實(shí)際為主要負責人）陶司杰未履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未明確各部門(mén)、各車(chē)間及各班組的詳細職責；未落實(shí)本單位安全教育和培訓計劃，未按“車(chē)間級安全教育或培訓，每季度不少于三次”的規定進(jìn)行安全教育培訓。

3、青島博盈光電科技有限公司班長(cháng)楊帥、組長(cháng)徐立河未履行班、組長(cháng)安全生產(chǎn)管理職責，未組織班組級安全教育，未制止侯付坤、王來(lái)迎的違章作業(yè)行為；未履行公司規定的崗位職責，在A1線(xiàn)出現生產(chǎn)異常時(shí)，未協(xié)助解決異常問(wèn)題點(diǎn)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）王來(lái)迎，青島博盈光電科技有限公司主機手。作業(yè)時(shí)違反沖床操作規范中異常處理第1條“有異常時(shí)，及時(shí)按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規定，違反沖床操作規范中異常處理第4條“異常急停后，復位急停，知會(huì )監護人員，開(kāi)機人員，重新啟動(dòng)機器”的規定；在生產(chǎn)線(xiàn)異常排除過(guò)程中，未按下操作臺急停按鈕，并拔出操作臺鑰匙，在未確認侯付坤未撤到安全區域就按下復位按鈕；對于事故發(fā)生負有直接責任，因涉嫌刑事犯罪，已由公安機關(guān)依法立案調查。

（二）青島博盈光電科技有限公司。在作業(yè)區未設置異常排除作業(yè)警示、告知標識；未落實(shí)安全教育培訓制度，未按“車(chē)間級安全教育或培訓，每季度不少于三次”的規定進(jìn)行安全教育培訓，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位；因生產(chǎn)線(xiàn)線(xiàn)體結構導致光電保護不能使用，拆除設備原有的光電保護裝置，并未加裝其他安全保護措施；對于事故發(fā)生負有重要責任，建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律法規對其作出行政處罰。

（三）陶司杰，青島博盈光電科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理。作為青島博盈光電科技有限公司實(shí)際主要負責人未履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未落實(shí)本單位安全教育和培訓計劃；對于事故的發(fā)生負有重要責任，建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律法規對其作出行政處罰。

（四）楊帥，青島博盈光電科技有限公司沖壓車(chē)間班長(cháng)。作為沖壓車(chē)間的班長(cháng)，未履行班長(cháng)安全生產(chǎn)管理職責，未組織班組級安全教育，未制止侯付坤、王來(lái)迎的違章作業(yè)行為；未履行公司規定的崗位職責，在A1線(xiàn)出現生產(chǎn)異常時(shí)，未協(xié)助解決異常問(wèn)題點(diǎn)；對于事故發(fā)生負有一定責任，責令青島博盈光電科技有限公司按照公司規定對其作出處理，并報區安監執法局備案。

（五）徐立河，青島博盈光電科技有限公司沖壓車(chē)間自動(dòng)線(xiàn)組長(cháng)。作為沖壓車(chē)間自動(dòng)線(xiàn)組長(cháng)，未履行組長(cháng)安全生產(chǎn)管理職責，未組織班組級安全教育，未制止侯付坤、王來(lái)迎的違章作業(yè)行為；未履行公司規定的崗位職責，在A1線(xiàn)出現生產(chǎn)異常時(shí)，未協(xié)助解決異常問(wèn)題點(diǎn)；對于事故發(fā)生負有一定責任，責令青島博盈光電科技有限公司按照公司規定對其作出處理，并報區安監執法局備案。

（六）侯付坤，青島博盈光電科技有限公司開(kāi)機手。異常排除作業(yè)時(shí)違反沖床操作規范中機臺操作第3條“緊急情況按緊急停止紅色開(kāi)關(guān)”，異常處理第1條“有異常時(shí)，及時(shí)按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規定；在生產(chǎn)線(xiàn)異常排除過(guò)程中，在排除異常時(shí)未按下操作臺急停按鈕，并拔出操作臺鑰匙，進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)時(shí)未按下設備處緊急停止紅色開(kāi)關(guān)，對于事故發(fā)生負有直接責任，鑒于侯付坤已死亡，不再追究其責任。

五、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

青島博盈光電科技有限公司要按照安全生產(chǎn)法律法規的要求，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件；嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規規章和國家、行業(yè)標準，完善細化生產(chǎn)操作流程規定；加強員工教育，提高安全生產(chǎn)意識，嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度及操作規程；加強本單位的生產(chǎn)安全檢查，及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患。

（二）嚴格落實(shí)“屬地”監管主體責任

長(cháng)江路街道辦事處要加強安全監管力量，配備一定數量具有行政執法證件的執法人員，行使安監委托執法檢查權，加大執法檢查力度；針對事故舉一反三，加強對企業(yè)生產(chǎn)安全的薄弱環(huán)節的監督檢查。