2013年7月10日下午3時(shí)20分許，維修電工褚加坤在青島成勝達汽車(chē)銷(xiāo)售有限公司二樓客戶(hù)休息區門(mén)口進(jìn)行更換照明燈具作業(yè)時(shí)發(fā)生觸電，事故發(fā)生后傷者被送往青醫東院進(jìn)行搶救，17時(shí)許經(jīng)搶救無(wú)效死亡。根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規的規定，2013年7月15日，嶗山區政府成立了由中韓街道辦事處、安監局、交通局、嶗山公安分局、監察局、總工會(huì )、人力資源和社會(huì )保障局組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院參與事故調查工作，調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)李文同志擔任。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，認定了事故性質(zhì)、責任，提出了處理意見(jiàn)和防范措施的建議，并取得一致意見(jiàn)，現將有關(guān)情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
名稱(chēng)：青島成勝達汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)成勝達）
住所：青島市嶗山區羅湖路12號
法人代表姓名：袁協(xié)勝
注冊資本：壹仟萬(wàn)圓整
公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）
經(jīng)營(yíng)范圍：機動(dòng)車(chē)整車(chē)修理、整車(chē)維護、福特（FORD）品牌汽車(chē)銷(xiāo)售等。
公司安全生產(chǎn)管理情況：成勝達公司安全生產(chǎn)責任制、操作規程健全；安全生產(chǎn)規章制度不健全，缺少教育、培訓制度，安全生產(chǎn)獎懲制度，生產(chǎn)安全事故報告和調查處理制度等；安全教育培訓不規范，未對從業(yè)人員進(jìn)行考核；配備了安全生產(chǎn)管理人員；隱患排查治理制度和檔案不規范。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
成勝達主要以銷(xiāo)售長(cháng)安福特（FORD）品牌的汽車(chē)為主，隸屬于青島成達汽車(chē)銷(xiāo)售集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)成達集團），成達集團屬于國家工商總局委托授權發(fā)證企業(yè)（成達集團成勝達公司銷(xiāo)售資質(zhì)是由國家工商總局發(fā)證給長(cháng)安福特（FORD）公司，長(cháng)安福特（FORD）公司授權給成達集團，長(cháng)安福特（FORD）公司負責對成勝達公司銷(xiāo)售店面統一設計、裝修，統一標準化管理，每年定期進(jìn)行檢查），注冊地址嶗山區，其中嶗山區共三個(gè)汽車(chē)銷(xiāo)售公司，其水電方面各工作全部由成達集團行政部張捷和褚加坤兩人負責，其中張捷是負責人，具體操作人員是褚加坤（有電工特種作業(yè)操作資格證）。近期，成勝達為了迎接長(cháng)安福特集團每年定期的復檢，對公司內部進(jìn)行了全面的排查，并將電器方面存在的問(wèn)題列出清單交給張捷，張捷安排褚加坤將清單中簡(jiǎn)單的或者無(wú)需帶電作業(yè)的工作先行完成，復雜的或者確實(shí)需要帶電作業(yè)的工作兩人一起完成。2013年7月10日下午15時(shí)20分許，褚加坤1人在成勝達二樓客戶(hù)休息區門(mén)口，腳踩1架鋁材制人字梯更換照明燈具，此時(shí)他并未將燈具開(kāi)關(guān)置于關(guān)閉狀態(tài)，屬于帶電操作，按照公司《電工崗位職責》中安全操作規程第2條規定：在一般情況下不允許帶電作業(yè)，必須帶電作業(yè)時(shí)，要做好安全可靠的保護措施，必須有兩人在場(chǎng)，一人操作一人監護。由于沒(méi)有目擊者，調查組通過(guò)現場(chǎng)物件的狀態(tài)、法醫鑒定結論和技術(shù)組報告綜合研究、分析得出褚加坤操作過(guò)程的最大可能性為：褚加坤將舊燈管拆下放在客戶(hù)休息區吧臺上，然后爬上梯子更換新燈管后發(fā)現仍然不亮，于是決定將燈具從吊頂扣板上拆卸下來(lái)放在梯子上，用螺絲刀打開(kāi)總成試圖查明原因時(shí)突然發(fā)生觸電，被電擊的褚加坤從梯子上摔下，此時(shí)正在客戶(hù)休息區吧臺打熱水的焦小慶聽(tīng)到聲音后立即跑到門(mén)口，發(fā)現褚加坤口吐沫頭朝里躺在門(mén)口，立即電話(huà)報告了經(jīng)理劉龍，此時(shí)客休區其他服務(wù)人員撥打了120急救電話(huà)，120到來(lái)之前公司人員給褚加坤做了人工呼吸、掐人中等急救措施，120趕到后將傷者送往青醫東院進(jìn)行搶救，17時(shí)許經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，區政府各相關(guān)部門(mén)高度重視，立即趕赴現場(chǎng)了解情況，組織開(kāi)展事故調查，區公安分局將成勝達經(jīng)理劉龍帶至中韓派出所調查詢(xún)問(wèn)；市安監局事故調查處也第一時(shí)間趕往現場(chǎng)指導事故調查工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見(jiàn)附件2），直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因。此次事故的直接原因是電工褚加坤安全意識淡薄，未將燈具開(kāi)關(guān)置于關(guān)閉狀態(tài)進(jìn)行維修；違反公司電工崗位職責中安全操作規程第2條的規定，帶電作業(yè)時(shí)違規1人單獨操作，致其自身被電擊身亡。
（二）間接原因。
1、成勝達隱患排查治理工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現客戶(hù)休息區照明線(xiàn)路漏電保護系統存在缺陷，并及時(shí)予以消除；
2、成勝達經(jīng)理劉龍，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；
3、成達集團《電工崗位職責》不落實(shí)，帶電作業(yè)需2人以上，而公司只配備了一名有特種作業(yè)操作證的電工（褚加坤）。
綜合以上分析，根據國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定，認定該事故是一起由于從業(yè)人員違章操作和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、褚加坤違反公司《電工崗位職責》中安全操作規程第1、2條規定，帶電作業(yè)時(shí)違規操作，對該起事故負有主要責任，鑒于褚加坤已在事故中死亡，不再追究責任。
2、成勝達，隱患排查治理工作不到位，安全設施不完備，對該起事故負有管理責任。
3、成勝達經(jīng)理劉龍，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有領(lǐng)導責任。
4、成達集團，《電工崗位職責》不落實(shí)，配備電工人數不符合規定，對該起事故負有一定責任。
（二）處理建議
1、成勝達違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第十條的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，對其給予責令限期整改，作出罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元整的行政處罰；
2、成勝達經(jīng)理劉龍，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定，對其處罰款上一年年收入30%的行政處罰。
3、成達集團，制度落實(shí)不到位，對成勝達的安全監管存在疏漏，建議由區交通局責令成達集團限期改正，并將處理結果報嶗山區政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）事故單位要借此事故的教訓對全體從業(yè)人員進(jìn)行一次安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識。
（二）事故單位要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真落實(shí)隱患排查制度，加大現場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，徹底排查各車(chē)間、各工種、各崗位存在的事故隱患，發(fā)現隱患立即排除，并形成長(cháng)效機制。
（三）事故單位要嚴格按照“四不放過(guò)”原則，深刻吸取事故教訓，特別是要加強特種作業(yè)、高危區域的安全管理，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。
（四）行業(yè)主管部門(mén)要加大監管力度，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責任情況進(jìn)行經(jīng)常性的監督和檢查，嚴厲查處安全生產(chǎn)違法違規行為。