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青島鑫源順土石方工程有限公司“1?5”一般機械傷害事故調查報告

2014年1月5日13時(shí)許,青島鑫源順土石方工程有限公司泵車(chē)操作工辛克君在午山社區改造項目工地操作混凝土泵車(chē)過(guò)程中發(fā)生一起機械傷害事故,事故發(fā)生后傷者被送往青醫東院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規的規定,2014年1月8日,嶗山區政府成立了由區安監局、嶗山公安分局、區監察局、區城鄉建設局、中韓街道辦事處、區人力資源和社會(huì )保障局、區總工會(huì )組成的事故調查組,并邀請區人民檢察院參與事故調查工作,調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)李文同志擔任。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過(guò)及原因,認定了事故性質(zhì)、責任,提出了處理意見(jiàn)和防范措施的建議,并取得一致意見(jiàn),現將有關(guān)情況綜合報告如下:
一、事故單位情況
名稱(chēng):青島鑫源順土石方工程有限公司
住所:青島市嶗山區中韓街道石老人社區西小區50號樓西單元603戶(hù)
法人代表姓名:曲良譜
注冊資本:陸萬(wàn)圓整
公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)
經(jīng)營(yíng)范圍:土石方工程、建筑安裝工程、汽車(chē)租賃(不含客貨運輸)、建筑機械租賃等。
公司安全生產(chǎn)管理情況:青島鑫源順土石方工程有限公司未建立安全生產(chǎn)責任制;安全生產(chǎn)規章制度、操作規程不健全,未建立安全生產(chǎn)教育培訓制度、會(huì )議制度、隱患排查治理制度等;未建立從業(yè)人員安全培訓檔案;主要負責人、安全管理人員未經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)知識培訓;未建立生產(chǎn)安全事故應急救援預案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2014年1月5日13時(shí)許,青島鑫源順土石方工程有限公司泵車(chē)操作工曲新文、辛克君在李滄區金水路李家上流工地工作時(shí),曲新文接到青島鑫源順土石方工程有限公司監事曲啟俊電話(huà)通知,讓曲新文、辛克君到午山社區改造項目工地泵送混凝土。13時(shí)30分許,曲新文駕駛魯B66377混凝土泵車(chē)來(lái)到午山社區改造項目工地。到達工地后,曲新文和辛克君開(kāi)始泵送混凝土操作前的準備:用海綿球清理、打通臂管。由于泵車(chē)臂管內殘留有上一個(gè)工地的砼料,臂管無(wú)法打通,曲新文擔心臂管破裂就關(guān)了遙控器開(kāi)關(guān),去駕駛室拿煙并在駕駛室接了一個(gè)電話(huà);在接電話(huà)過(guò)程中聽(tīng)到后面泵響,曲新文意識到辛克君可能打開(kāi)了手動(dòng)開(kāi)關(guān)進(jìn)行臂管檢修,泵打了大約4、5下。稍后,曲新文突然聽(tīng)到一聲悶響,趕緊下車(chē)觀(guān)察,發(fā)現辛克君面朝上倒在泵車(chē)尾部料斗南側地上,面部流血。隨即趕來(lái)的工人撥打了120和110,傷者被送往青醫東院進(jìn)行搶救,15時(shí)30分許,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
根據詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員,結合現場(chǎng)情況分析認為,辛克君在打開(kāi)泵管手動(dòng)開(kāi)關(guān),欲打通泵管未果后,擔心泵管內壓力過(guò)大,將泵管端頭橡膠管鼓裂,想去關(guān)閉手動(dòng)開(kāi)關(guān)。此時(shí)泵管突然通開(kāi),壓力的突然變化,導致泵管端頭橡膠軟管劇烈擺動(dòng),擊中辛克君面部,并將其打落地面。
事故發(fā)生后,區政府有關(guān)領(lǐng)導和各相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導高度重視,立即趕赴現場(chǎng)了解情況,組織開(kāi)展事故調查。區公安分局將青島鑫源順土石方工程有限公司法定代表人曲良譜和其他相關(guān)負責人進(jìn)行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡(詳細信息見(jiàn)附件2),直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
(一)直接原因
泵車(chē)操作工辛克君違反《三一重工混凝土泵車(chē)使用說(shuō)明書(shū)》1-5.3末端軟管危險區域的規定,站在端部橡膠軟管所能達到的區域內進(jìn)行泵車(chē)操作、檢修,造成管道端頭橡膠軟管壓力過(guò)大突然通開(kāi),使橡膠軟管產(chǎn)生劇烈擺動(dòng),打中其臉部致其死亡,是導致此起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、辛克君安全意識淡薄,進(jìn)入工地后未佩戴安全帽,在泵車(chē)臂管堵塞時(shí),冒險進(jìn)入末端軟管甩動(dòng)半徑內。
2、青島鑫源順土石方工程有限公司主體責任落實(shí)不到位,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓考核;現場(chǎng)未配備安全管理人員,沒(méi)有及時(shí)檢查和糾正現場(chǎng)作業(yè)人員的違章違規操作行為,是導致此起事故發(fā)生的間接原因。
綜合以上分析,根據國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定,認定該事故是一起由于從業(yè)人員違章操作和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
(一)責任認定
1、青島鑫源順土石方工程有限公司泵車(chē)操作工辛克君安全意識淡薄,違章作業(yè),對該起事故負有主要責任。鑒于辛克君已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
2、青島鑫源順土石方工程有限公司違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第十四條的規定,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定,現場(chǎng)未配備安全管理人員,對從業(yè)人員的違章行為沒(méi)有及時(shí)有效地糾正,對該起事故負有主要責任。
3、青島鑫源順土石方工程有限公司法人代表曲良譜違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對該起事故負有領(lǐng)導責任。
(二)處理建議
1、青島鑫源順土石方工程有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第十四條的規定,對事故的發(fā)生負有責任,建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定,對青島鑫源順土石方工程有限公司給予罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元整的行政處罰;
2、青島鑫源順土石方工程有限公司法人代表曲良譜違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規定,對事故的發(fā)生負有責任,建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定,作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。
3、建議嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局對青島鑫源順土石方工程有限公司存在的上述問(wèn)題,責令其限期整改。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓,切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問(wèn)題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)青島鑫源順土石方工程有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任,加大現場(chǎng)安全管理和隱患排查力度,杜絕違章作業(yè),確保安全施工;規范和健全從業(yè)人員安全教育培訓,要以此次事故作為案例對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,提高從業(yè)人員安全意識。
(二)青島鑫源順土石方工程有限公司主要負責人要認真履行安全生產(chǎn)管理職責,督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議,及時(shí)了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(三)轄區內從事泵車(chē)租賃的所有單位都要深刻吸取該事故教訓,嚴格遵守國家和行業(yè)有關(guān)法律法規的規定,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。