2015年7月30日11時(shí)50分左右，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)7號高爐主卷?yè)P系統在檢修作業(yè)中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失149萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，河北省安監局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員，深刻剖析事故原因，嚴厲追究事故責任人員，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，經(jīng)遷安市人民政府同意，7月30日，遷安市成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等有關(guān)單位人員參加的“河北鑫達鋼鐵有限公司‘7·30’機械傷害事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請人民檢察院派員參加，對事故展開(kāi)全面調查。
　　事故調查組嚴格按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北鑫達鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮上爐村東，是一家大型民營(yíng)鋼鐵企業(yè)。公司成立于2002年，注冊資金6.3億元，固定資產(chǎn)原值約117億元，現有員工7200余人，安全管理人員38名。公司擁有以下主要生產(chǎn)設施設備：90㎡燒結機2臺，160㎡燒結機5臺；10㎡豎爐1座，12㎡豎爐1座，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座，480m?高爐2座，1080m?高爐4座；60t轉爐1座，80t轉爐2座，120t轉爐2座；熱軋棒材生產(chǎn)線(xiàn)2條，12MW燒結煙氣余熱發(fā)電站1座、3×50MW煤氣發(fā)電站1座，50000m?煤氣柜1座，80000m?煤氣柜1座，年產(chǎn)鐵650萬(wàn)噸，鋼650萬(wàn)噸，棒材120萬(wàn)噸。
　　公司下設一煉鐵廠(chǎng)、一煉鋼廠(chǎng)、二煉鐵廠(chǎng)、二煉鋼廠(chǎng)、制氧廠(chǎng)、發(fā)電廠(chǎng)、軋鋼廠(chǎng)等主要生產(chǎn)單位，以及生產(chǎn)部、安全部、設備部、能源環(huán)保部、水電部等13個(gè)職能部門(mén)。
　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)為解決7號高爐上料系統主卷?yè)P系統兩個(gè)電機不同步旋轉的故障，經(jīng)設備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)ABB）聯(lián)系后，定于2015年7月30日9時(shí)至12時(shí)對7號高爐休風(fēng)3小時(shí)，對7號高爐上料系統主卷?yè)P電機變頻器進(jìn)行優(yōu)化實(shí)驗調整，解決兩個(gè)電機不同步旋轉的問(wèn)題。同時(shí)，對主卷?yè)P系統安排3小時(shí)的臨時(shí)性現場(chǎng)檢修作業(yè)，包括調整主卷?yè)P鋼絲繩松緊度、更換主卷?yè)P南側上料車(chē)內部襯板、給南側料車(chē)車(chē)輪潤滑加油三個(gè)檢修項目。
　　7月30日7時(shí)40分左右，第二煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)趙成、設備廠(chǎng)長(cháng)周耀君與設備科科長(cháng)王剛、電儀工段段長(cháng)崔立新、高壓工程師陳永堂、廠(chǎng)家技術(shù)人員等人召開(kāi)臨時(shí)檢修會(huì )議，制定主卷?yè)P電機變頻器優(yōu)化方案，并對此次檢修作業(yè)進(jìn)行安排布置。決定由王剛負責主卷?yè)P系統現場(chǎng)檢修作業(yè)，由設備科科員李洪博在7號高爐三樓配電室配合ABB公司技術(shù)人員對主卷?yè)P電機做優(yōu)化調試。
　　8時(shí)，王剛召集維修工段段長(cháng)張新華、7號高爐卷稱(chēng)工段段長(cháng)崔圣、7號高爐副主任李偉，交待檢修項目以及注意事項。他安排李洪博、李志富、崔立新、陳永堂在7號高爐三樓配電室配合廠(chǎng)家技術(shù)人員對卷?yè)P電機變頻器做優(yōu)化實(shí)驗；安排電工何文龍、朱洋到主卷?yè)P房觀(guān)察電機運轉情況。之后，張新華安排副段長(cháng)李鵬達及維修工張樹(shù)元、葛林、石磊、王龍、趙小剛、李小慶拆解主卷?yè)P聯(lián)軸器及調整鋼絲繩松緊度；安排副段長(cháng)梁俊峰及維修工王志全、白小興、林江龍、黃文柏更換主卷?yè)P系統南側料車(chē)內部襯板；安排維修工馬東國給南側料車(chē)車(chē)輪潤滑加油。
　　9時(shí)37分，7號高爐休風(fēng)完畢。9時(shí)45分，崔立新、李志富、李洪博、陳永堂等配合ABB廠(chǎng)家技術(shù)人員在三樓配電室對卷?yè)P電機變頻器做靜態(tài)優(yōu)化實(shí)驗。10時(shí)40分，靜態(tài)優(yōu)化實(shí)驗完畢后，經(jīng)主卷現場(chǎng)電工何文龍、朱洋確認電機仍然存在異常響聲，兩個(gè)電機不同步旋轉的問(wèn)題沒(méi)有消除，ABB廠(chǎng)家技術(shù)人員決定停電拆解電機與減速機之間的聯(lián)軸器，對電機變頻器做動(dòng)態(tài)優(yōu)化實(shí)驗。此時(shí)，張新華與崔圣溝通，由崔圣將南側上料車(chē)停在便于檢修位置，由梁俊峰進(jìn)行了固定（此時(shí)北側料車(chē)未按要求進(jìn)行固定）。10時(shí)45分，李洪博請示王剛后，指示李志富“掛牌停電”。停電后，張新華通知梁俊峰安排黃文柏、馬東國兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時(shí)，在主卷?yè)P機房的王剛與李鵬達商量，由李鵬達負責組織拆解聯(lián)軸器。李鵬達只把主卷?yè)P滾筒東側保險銷(xiāo)固定好（該滾筒共設兩個(gè)保險銷(xiāo)，東側保險銷(xiāo)是防止滾筒逆時(shí)針旋轉，西側保險銷(xiāo)是防止滾筒順時(shí)針旋轉）、西側保險銷(xiāo)未固定的情況下，帶領(lǐng)張樹(shù)元、葛林、王龍等7人開(kāi)始拆解卷?yè)P電機聯(lián)軸器、調整鋼絲繩松緊度。10時(shí)50分，梁俊峰帶領(lǐng)白小興等5人開(kāi)始更換南側料車(chē)內部襯板，馬東國開(kāi)始給南側料車(chē)車(chē)輪潤滑加油。11時(shí)50分，王剛確認主卷?yè)P電機聯(lián)軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電。隨后李洪博對李志富下達送電指令，李志富在電閘開(kāi)關(guān)上仍?huà)煊袡z修停電牌的情況下仍合閘送電，ABB廠(chǎng)家技術(shù)人員在配電柜面板上啟動(dòng)了變頻器。此時(shí)，由于主卷?yè)P電機與抱閘推動(dòng)器的電源線(xiàn)并未斷開(kāi)，推動(dòng)器得電后，推動(dòng)抱閘，抱閘自動(dòng)打開(kāi)。重力作用使未固定的北側料車(chē)自行下滑，造成主卷?yè)P滾筒瞬間順時(shí)針旋轉，致使東側保險銷(xiāo)順時(shí)脫落，滾筒運轉后帶動(dòng)南側料車(chē)上升，將正在給南側料車(chē)更換內部襯板的白小興擠入料車(chē)底部與斜橋梁之間，將一同更換內部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車(chē)中部給料車(chē)車(chē)輪加油的馬東國左臂絞傷。
　　事故救援過(guò)程。
　　事故發(fā)生后，正在現場(chǎng)的維修段長(cháng)張新華和安全員李亮立即組織現場(chǎng)工人積極搶救。同時(shí)，給公司醫務(wù)室打電話(huà)叫“120”救護車(chē)，并上報給公司安全部及廠(chǎng)長(cháng)趙成。廠(chǎng)長(cháng)趙成、公司安全部李景兵等領(lǐng)導接到事故上報后，立即趕到事故現場(chǎng)，派人將白小興、馬東國、梁俊峰三人從斜橋下部、中部救出。此時(shí)，“120”救護車(chē)趕到現場(chǎng)，將三人送往遷安市中醫院進(jìn)行搶救。后白小興經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，馬東國重傷，梁俊峰輕傷。
　　三、事故原因和性質(zhì)
　?。ㄒ唬┲苯釉?。
　　聯(lián)接卷?yè)P電機抱閘推動(dòng)器的電源線(xiàn)未斷開(kāi)、防止卷?yè)P滾筒順時(shí)針旋轉的保險銷(xiāo)未固定，是此次事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1、檢修作業(yè)安全措施不落實(shí)，作業(yè)前對檢修作業(yè)沒(méi)有認真進(jìn)行研究和細致的布置，導致上下交叉作業(yè)。
　　2、停送電作業(yè)沒(méi)有落實(shí)停送電安全操作規程。在“有人作業(yè)、嚴禁送電”的警告牌未摘掉的情況下，僅憑手機電話(huà)聯(lián)系，沒(méi)有對檢修現場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行檢查及安全確認，盲目送電。
　　3、檢修作業(yè)安全監管工作不到位。檢修作業(yè)現場(chǎng)監管制度未落實(shí)，發(fā)現上下交叉作業(yè)未及時(shí)予以制止。
　　4、7號高爐上料系統上下料車(chē)要鎖牢的安全措施落實(shí)不到位。北側上料車(chē)未固定，南側上料車(chē)只是有防止下滑的安全措施，沒(méi)有防止料車(chē)上行的安全措施。
　　5、檢修作業(yè)人員安全意識不牢固，沒(méi)有考慮到主卷?yè)P滾筒轉動(dòng)時(shí)影響到下部檢修料車(chē)人員的安全。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
　　這是一起因檢修作業(yè)現場(chǎng)上下交叉作業(yè)、檢修現場(chǎng)違章指揮、作業(yè)人員違反安全操作規程導致的生產(chǎn)安全責任事故。
　　四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
　?。ㄒ唬┙ㄗh公司內部處理的責任人員。
　　1、李志富，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)電工。違反停送電操作規程，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開(kāi)除處分。
　　2、李洪博，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)設備科科員，負責此次檢修作業(yè)與王剛上下聯(lián)系、溝通工作。對現場(chǎng)作業(yè)情況確認不夠，違反停送電操作規程，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開(kāi)除處分。
　　3、李亮，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)安全科安全員，負責此次檢修作業(yè)現場(chǎng)安全監督管理工作?，F場(chǎng)安全監督管理不到位，對檢修作業(yè)中存在的違章作業(yè)現象未進(jìn)行制止，對事故的發(fā)生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其調離本崗位工作，并依據公司內部獎懲辦法給予其2000元的經(jīng)濟處罰。
　　4、李鵬達，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)維修工段副段長(cháng)，違反安全操作規程，對卷?yè)P滾筒的兩個(gè)安全銷(xiāo)未進(jìn)行可靠固定，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開(kāi)除處分。
　　5、梁峻峰，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)維修工段副段長(cháng)，負責此次維修作業(yè)南側料車(chē)固定工作，對南側料車(chē)未采取可靠、有效的措施進(jìn)行固定，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法發(fā)放事故當月生活費900元。
　　6、張新華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)維修工段段長(cháng)，負責此次維修作業(yè)的具體工作。對維修作業(yè)現場(chǎng)組織不力、上下交叉作業(yè)未予以制止，維修作業(yè)未制定詳細的安全措施，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發(fā)放事故當月生活費900元。
　　7、崔圣，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)卷稱(chēng)工段段長(cháng)，負責此次維修作業(yè)的監護工作，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發(fā)放事故當月生活費900元。
　　8、王剛，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)設備科科長(cháng)，負責此次檢修作業(yè)的全面工作?，F場(chǎng)指揮不當、對作業(yè)現場(chǎng)未進(jìn)行徹底安全檢查、違反操作規程、交叉作業(yè)對事故的發(fā)生負有主要責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經(jīng)濟處罰。
　　9、田軍，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)安全科長(cháng)，負責安全科全面工作。安全管理不到位，對檢修作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有進(jìn)行有效的監督檢查，對事故的發(fā)生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經(jīng)濟處罰。
　　10、周耀君，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，負責第二煉鐵廠(chǎng)設備管理工作。安全管理不到位，對維修作業(yè)工作安排布置不合理，未制定科學(xué)合理的檢修計劃和安全措施，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予其10000元的經(jīng)濟處罰。
　　11、趙成，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責第二煉鐵廠(chǎng)全面工作，對此次檢修作業(yè)的安全管理工作落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)，并依據公司內部獎懲辦法給予8000元的經(jīng)濟處罰。
　　12、李景兵，男，河北鑫達鋼鐵有限公司安全部部長(cháng)，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
　　13、于海，男，河北鑫達鋼鐵有限公司設備部部長(cháng)，負責河北鑫達鋼鐵有限公司設備管理、維修工作，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
　　14、李慶華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司生產(chǎn)部部長(cháng)，負責河北鑫達鋼鐵有限公司生產(chǎn)工作的組織和協(xié)調，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。
　　許治平，男，河北鑫達鋼鐵有限公司總經(jīng)理，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的全面工作。安全生產(chǎn)工作落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令[2015]第77號）第18條第1項之規定，建議遷安市安全生產(chǎn)監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.32萬(wàn)元。
　　對企業(yè)其他相關(guān)責任人員和責任單位，建議由河北鑫達鋼鐵有限公司按照相關(guān)法律法規和《河北鑫達鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎勵制度》有關(guān)規定進(jìn)行處理，并報遷安市安全生產(chǎn)監督管理局備案。
　?。ㄈκ鹿蕟挝坏男姓幜P。
　　河北鑫達鋼鐵有限公司安全管理措施不落實(shí)、現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄、未嚴格要求作業(yè)人員落實(shí)相關(guān)操作規程、未對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效地安全管理和監督，對事故發(fā)生負有責任，依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第14條之規定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監督管理局給予河北鑫達鋼鐵有限公司25萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。
　　五、事故防范和整改措施
　　1、河北鑫達鋼鐵有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全公司開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許作業(yè)，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
　　2、河北鑫達鋼鐵有限公司要加強安全管理，特別是作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，完善安全設施，制定切實(shí)有效的工作方案和防范措施，對危險作業(yè)區域設置安全警示標識、檢查安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)情況，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正做到不安全不生產(chǎn)。
　　3、河北鑫達鋼鐵有限公司要切實(shí)加強對職工的安全教育培訓，尤其要加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業(yè)人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認知，嚴格遵守規章制度，杜絕違章作業(yè)、違章指揮，從本質(zhì)上提升職工安全意識及安全素質(zhì)水平。