2004年8月17日，某公司在對購買(mǎi)的設備進(jìn)行調試的過(guò)程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人搶救無(wú)效死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年5月27日，某機械制造公司從滄州市通用建材機械有限公司定購四臺4立方攪拌器。2004年8月17日，該公司電工張某、王某配合滄州市通用建材機械有限公司職工李某、宋某等五人現場(chǎng)調試攪拌器。晚7點(diǎn)左右，王某啟動(dòng)電機，試驗正反轉。此時(shí)，突然廠(chǎng)家人員跑過(guò)來(lái)喊“里面有人，別試!” ;，但攪拌器已經(jīng)被點(diǎn)動(dòng)。停機后發(fā)現滄州市通用建材機械有限公司職工李某已被擊傷，后搶救無(wú)效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　誤操作啟動(dòng)攪拌器時(shí),致使調試人員被擊傷。

　　(二)間接原因

　　1、滄州市通用建材機械有限公司職工宋某，作為現場(chǎng)調試的責任人，指揮協(xié)調不到位;

　　2、某公司電工張某是應對方要求協(xié)助接線(xiàn)，但沒(méi)有請示對方現場(chǎng)指揮就試驗電機;

　　3、某公司電工張某，在試驗電機前也未采取相應的防范措施(將電機和攪拌器機械部分斷開(kāi))。

　　(三)管理原因

　　1、滄州市通用建材機械有限公司作為此次調試工作的主體，負責現場(chǎng)調試，工作前沒(méi)有制定攪拌器調試大綱，沒(méi)有明確操作規程和雙方管理責任，造成指揮責任不清;

　　2、滄州市通用建材機械有限公司對現場(chǎng)指揮協(xié)調不當，造成雙方各自為政，工作時(shí)沒(méi)有與該公司積極協(xié)調，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險評估;

　　3、在設備安裝調試過(guò)程中，現場(chǎng)監督不嚴，造成違章操作發(fā)生;

　　4、雙方職工安全意識淡薄，安全培訓教育不到位。

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