2004年7月21日14時(shí)40分左右，某石油管理局準東勘探開(kāi)發(fā)公司技術(shù)作業(yè)公司石西油田項目經(jīng)理部修井八隊在石西油田石南SN2703井進(jìn)行檢泵作業(yè)后清洗抽油機時(shí)，工作人員被擠在抽油機驢頭和爬梯之間，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　成立于1993年的技術(shù)作業(yè)公司是該局準東勘探開(kāi)發(fā)公司下屬的一個(gè)副處級單位，主要從事油田油水井小修、大修工程施工、試油工程施工、采油工藝技術(shù)服務(wù)、增產(chǎn)增注施工等工程技術(shù)服務(wù)。石西陸梁項目經(jīng)理部主要負責管理在石西和陸梁油田作業(yè)的兩支修井隊，其中之一就是修井八隊。

　　2004年7月21日，修井8隊完成石西油田石南SN2703井檢泵作業(yè)任務(wù)后，對作業(yè)現場(chǎng)和抽油機正在進(jìn)行清理，準備交井。10時(shí)，對抽油機進(jìn)行清洗。11時(shí)30分，SN2703井抽油機起抽。午飯后，當班工人對抽油機支架進(jìn)行清洗工作，班長(cháng)孫某(外雇工)在沒(méi)有停止抽油機工作的情況下，直接從抽油機爬梯往上爬，當爬到中途時(shí)，抽油機的驢頭正好運行到下死點(diǎn)，孫某被擠在抽油機驢頭和爬梯之間?，F場(chǎng)工作人員發(fā)現后立即停止抽油機，并將孫某送往醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當日18時(shí)40分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　修井八隊三班班長(cháng)孫某，作為班組安全第一責任人，思想麻痹，沒(méi)有停機就上抽油機進(jìn)行清理衛生工作，屬違章操作行為，是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　修井八隊對修井收尾工作現場(chǎng)安全管理混亂，勞動(dòng)組織不合理，安全措施不落實(shí)，現場(chǎng)施工監護與監督檢查不到位。

　　(三)管理原因

　　1、現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，規章制度執行不到位，部分員工的安全意識、自我保護意識差。

　　2、對員工的安全教育與培訓管理不到位，對員工的崗位操作規程和安全基本常識培訓工作不扎實(shí)，培訓沒(méi)有起到應有的效果。

　　3、對修井全過(guò)程中的風(fēng)險識別不全面，風(fēng)險削減與控制措施、應急預案、作業(yè)指導書(shū)與現場(chǎng)檢查表不夠完善，存在不足。

　　4、人力公司與技術(shù)作業(yè)公司在外雇工管理的協(xié)調方面存在問(wèn)題，人力公司對技術(shù)作業(yè)公司外雇工的培訓工作監督、檢查不到位。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)施工現場(chǎng)安全管理和監督不到位。

　　要開(kāi)展施工作業(yè)現場(chǎng)安全大檢查，檢查崗位責任制的落實(shí)情況、員工的培訓與安全教育情況、員工崗位操作技能熟悉掌握與執行情況、外雇工的用工管理情況、現場(chǎng)安全監督與檢查情況等。同時(shí)，加大定期檢查和不定期抽查的工作力度，杜絕“三違”行為。

　　(二)外雇人員管理不到位，安全意識和操作技能培訓相對滯后。

　　隨著(zhù)修井隊伍外雇人員的增多，應高度重視外雇工培訓教育工作。組織員工對崗位職責、崗位操作規程、風(fēng)險控制措施等內容進(jìn)行學(xué)習，對培訓效果進(jìn)行跟蹤與評價(jià)，提高員工的安全防范與自我保護意識。要組織召開(kāi)事故分析會(huì )，深刻分析事故原因，落實(shí)有效的防范措施，教育公司全體職工，認真吸取事故教訓，舉一反三，杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　(三)“兩書(shū)一表”和風(fēng)險動(dòng)態(tài)管理沒(méi)有真正落到實(shí)處。

　　因此，要對井下作業(yè)所有過(guò)程中存在的風(fēng)險重新進(jìn)行識別和評價(jià)，進(jìn)一步完善風(fēng)險控制措施與應急預案，重新修訂“兩書(shū)一表”。加強管理，認真組織全員學(xué)習，提高全員安全意識和防范風(fēng)險的能力。

　　(四)人員組織不合理，職責不落實(shí)。

　　因此，要對修井作業(yè)隊人員配置情況進(jìn)行摸底調查，對其他單位外雇工的使用與管理情況進(jìn)行檢查。加強對外雇工的管理，完善各項管理制度，明確用工標準，合理配備人員，落實(shí)各級監督管理責任，強化安全監督檢查，確保人員能力滿(mǎn)足作業(yè)要求，杜絕各類(lèi)重特大事故的發(fā)生。