2004年6月18日，某石油勘探局油建一公司陜京二線(xiàn)輸氣管道工程項目部作業(yè)1機組，在進(jìn)行管道布管作業(yè)時(shí)發(fā)生吊管機碾壓事故，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　陜京二線(xiàn)工程項目部作業(yè)一機組是油建一公司二分公司所屬整建制基層施工隊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)一機組)，該施工隊成立于1993年，主要從事油田地面建設、油氣集輸工藝安裝等工程施工。陜京二線(xiàn)輸氣管道工程8標B段，是該公司2003年底以投標方式從北京華油天然氣有限責任公司中標的工程項目，該項目2004年3月1日開(kāi)工，計劃2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陜京二線(xiàn)項目部作業(yè)1機組開(kāi)始進(jìn)行位于山西省盂縣孫家莊鎮土塔村紫牛莊附近的輸氣管道安裝作業(yè)。該地區屬于山區地段，其中BF173-BF174樁號間為山地斷溝帶，起伏坡度在22度左右，坡長(cháng)190米。作業(yè)帶一側為管溝，一側為山丘，作業(yè)帶寬度4.6米至4.7米。布管作業(yè)采用70噸吊管機進(jìn)行，因吊管機自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，操作手觀(guān)察視線(xiàn)處于盲區。因此，施工前經(jīng)研究決定，吊管機倒行吊管，并分4人一組進(jìn)行。

　　6月18日，布管班組在機組長(cháng)的安排下，進(jìn)行BF173-BF174樁間布管作業(yè)。下午13時(shí)40分，操作工人高某、黃某、監護人李某帶領(lǐng)吊管機操作手葉某繼續進(jìn)行上午的布管作業(yè)任務(wù)。作業(yè)工人在吊起的管線(xiàn)兩端各捆綁牽引繩，以防止吊管晃動(dòng)撞擊吊臂及一側的山體，破壞管壁的防腐層。操作工人黃某(男，25歲，鉗工，市場(chǎng)化用工)手持牽引繩走在吊管機后側，即在倒進(jìn)方向上，由于吊管機上坡倒行馬力加大，發(fā)動(dòng)機噪聲強烈，加之后側油箱吊架支撐等物體的阻擋影響，操作手葉某在操作中回頭觀(guān)望倒行方向的視角及聽(tīng)覺(jué)受到障礙。擔任監護的李某因吊管機行進(jìn)的通道非常狹窄，使得他不能全部時(shí)間觀(guān)察到吊管機后側的操作者，導致在吊管機行進(jìn)至坡底70米處時(shí)，黃某滑倒未被及時(shí)發(fā)現而被吊管機履帶碾壓致死。

　　二、事故原因

　　經(jīng)對現場(chǎng)的實(shí)地勘測與分析，該吊管機從堆管場(chǎng)吊起鋼管后已行走200米左右，在上坡行走(一直為倒行)70米左右時(shí)，黃某手拉牽引繩一邊觀(guān)察鋼管的搖動(dòng)一邊側行中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，駕駛員此時(shí)正好把觀(guān)察視線(xiàn)轉到了機車(chē)頭方向，未發(fā)現已跌入后面視線(xiàn)盲區的黃某，當他發(fā)現前方有人揮手示意停車(chē)時(shí)，機車(chē)已從黃某身上碾過(guò)，造成黃某被碾壓致死。

　　(一)直接原因

　　因作業(yè)帶狹窄，黃某在靠近吊管機履帶邊行走中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，隨即被行進(jìn)的吊管機履帶碾壓。

　　(二)間接原因

　　1、環(huán)境因素。BF173-BF174樁為山地段，BF173+45米至BF174樁接點(diǎn)間均為山地斷溝帶，起伏坡度在20度左右(坡長(cháng)約260米)，作業(yè)帶通道非常狹窄(寬度約4.6—4.7米)，一側為管溝，一側為山丘。這樣造成操作工人行走中與管線(xiàn)側的左右安全距離不足1米以上，而且是吊管機正好行走至最窄處，安全監護人不能全部時(shí)間觀(guān)察到操作者。

　　2、施工因素。吊管機上坡自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，視線(xiàn)盲區大。采取吊管機倒行，使吊管重心上移，同時(shí)視線(xiàn)可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回頭觀(guān)望視角受后側油箱吊架支撐等物體所擋影響，形成跟車(chē)體2-3米的視線(xiàn)盲區，再加之操作手不間斷前后觀(guān)察，未能及時(shí)發(fā)現跌入后面視線(xiàn)盲區的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人對特殊管線(xiàn)8米長(cháng)短管(唯一一根)沒(méi)有考慮增長(cháng)牽引繩。二是兩人以上作業(yè)，操作者之間相互監護及危險提示不夠。三是操作手在回頭觀(guān)望視角與聽(tīng)覺(jué)處于障礙的情況下，沒(méi)有依照操作規程采取必要的安全防范措施加以預防控制。四是監護人員在不能全部時(shí)間觀(guān)察到操作者作業(yè)的情況下，沒(méi)有采取有效措施對作業(yè)安全環(huán)境進(jìn)行監護。

　　(三)管理原因

　　1、在風(fēng)險管理上出現工作漏洞，在特殊施工作業(yè)環(huán)境下，對制定的安全防范措施考慮不周全、不細致，未進(jìn)行全面審查和檢查。

　　2、對安全生產(chǎn)部署和管理要求不到位，在重大風(fēng)險條件下施工，未能對風(fēng)險削減措施落實(shí)情況進(jìn)行有效檢查和監督。

　　3、對特殊區域、特定的地理環(huán)境下施工時(shí)產(chǎn)生的新風(fēng)險雖然進(jìn)行了識別、評價(jià)，但是采取的預防措施未能對產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行有效控制，安全監控工作組織安排不到位。

　　4、對員工安全意識和自我保護意識教育上還不夠，危害提示和風(fēng)險意識培訓教育不到位。

　　三、事故教訓及防范措施

　　這起事故反映出在安全生產(chǎn)管理、監督上還存在薄弱環(huán)節和疏漏;暴露出崗位員工安全意識與自我保護意識不強，存在僥幸心里;揭示出在動(dòng)態(tài)風(fēng)險評估、控制上存在著(zhù)漏洞、盲點(diǎn);在員工培訓教育、交底工作上缺乏深度和廣度。

　　(一)從規章制度和設備設施本質(zhì)安全系數上進(jìn)一步加強現場(chǎng)安全管理。

　　1、進(jìn)一步完善有關(guān)規定，明確牽引繩種類(lèi)與長(cháng)度、操作人員行走標準、安全監護人的設置、作息時(shí)間管理與控制、兩人以上作業(yè)時(shí)的相互監護等內容。

　　2、進(jìn)一步提高本質(zhì)安全性，配置對講機、口哨、擴音器等警示信號聯(lián)絡(luò )設施，完善符合現場(chǎng)作業(yè)要求的吊管機后視鏡、鳴示喇叭、履帶安全卡鎖、鋼制楔子等設施，結合實(shí)際確定作業(yè)帶寬度。

　　3、進(jìn)一步完善風(fēng)險點(diǎn)源周期識別制度，加強危險點(diǎn)源排查工作，重點(diǎn)是容易忽視、不被注意環(huán)節或部位，以及風(fēng)險發(fā)生可能性與后果嚴重性的動(dòng)態(tài)變化。

　　(二)加強對職工的安全教育，提高安全意識，認真落實(shí)各級領(lǐng)導干部、崗位工人安全生產(chǎn)那職責。

　　1、牢固樹(shù)立“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)工作方針，本著(zhù)“管生產(chǎn)必須管安全”、“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，層層落實(shí) 安全生產(chǎn)責任制。廣泛開(kāi)展安全知識教育培訓和崗位練兵活動(dòng)。
　　2、對作業(yè)機操作手進(jìn)行集中培訓，以掌握本崗位安全操作規程、職業(yè)危害特點(diǎn)、預防措施，培訓考試合格方可上崗，對不合格者取消上崗資格。

　　3、結合施工特點(diǎn)及作業(yè)實(shí)際，深層次開(kāi)展全員性的HSE培訓教育活動(dòng)。根據崗位員工實(shí)際經(jīng)驗、技術(shù)水平和崗位的不同，本著(zhù)缺啥補啥的原則，有針對性地對員工進(jìn)行安全教育。把作業(yè)中具有的潛在的危險、可能發(fā)生的事故及危害、應急防護常識和避險措施告知員工，增強員工自我保護意識和防范意識。

　　(三)進(jìn)一步完善風(fēng)險辯識與評價(jià)機制，落實(shí)風(fēng)險控制措施。

　　1、將危害識別與評價(jià)工作分解為任務(wù)清單，實(shí)行施工班組每天、作業(yè)機組每周、項目部月度三級風(fēng)險識別例會(huì )制，增強風(fēng)險識別評價(jià)的實(shí)用性。對關(guān)鍵作業(yè)、特殊地段(時(shí)段)實(shí)行作業(yè)前重點(diǎn)分析和事故成因論證制度，增強風(fēng)險識別評價(jià)的針對性。

　　2、崗位人員每天上崗前對崗位風(fēng)險及其控制措施交底、變更所帶來(lái)的新的或擴大的危害及其風(fēng)險控制措施，實(shí)行確認制，增強風(fēng)險識別評價(jià)的主動(dòng)性。

　　3、針對每一具體施工段，從作業(yè)條件、設備安全、防護設施、施工方案、監督管理、人員操作等各環(huán)節上，不斷修訂、完善防范技術(shù)措施，作業(yè)前進(jìn)行嚴肅認真的教育與交底，保證每一個(gè)環(huán)節都能安全有序的正常運轉。

　　(四)進(jìn)一步抓好施工安全重點(diǎn)的控制。

　　1、關(guān)鍵施工段、險段，制定切合實(shí)際的控制措施和應急預案，施工前必須進(jìn)行事前檢查，切實(shí)把好安全防范措施關(guān)、交底關(guān)、教育關(guān)、防護關(guān)、檢查關(guān)、改進(jìn)關(guān)。

　　2、作業(yè)中設專(zhuān)人全過(guò)程監控，確保萬(wàn)無(wú)一失。認真組織對施工現場(chǎng)的安全檢查，把違章當作事故處理。對“三違”現象，發(fā)現一起，嚴處一起。對查出的隱患及時(shí)采取措施，責任落實(shí)到人，整改落實(shí)到位，提高警惕，促進(jìn)安全生產(chǎn)。