事故經(jīng)過(guò)
2006 年3 月9 日，在內蒙古大唐國際托克托發(fā)電有限責任公司一期儲煤場(chǎng)輸煤作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行斗輪機檢修過(guò)程中，天津藍巢工作負責人侯xx 口頭通知輸煤運行班長(cháng)“A 斗輪機試轉”，運行班長(cháng)便口頭通知斗輪機司機王x 送電試運行，并要求起動(dòng)斗輪機空轉。11 時(shí)55 分，王x 在交接班時(shí)交待司機崇xx“斗輪機要一直試轉”。12 時(shí)38 分，天津藍巢燃料隊隊長(cháng)讓侯x 領(lǐng)賀x（死者，非本工作班成員）到斗輪機檢查螺栓緊固情況，二人到斗輪機后打手勢示意崇xx 斗輪機停止運轉，未向其作任何交待便進(jìn)入該斗輪機的斗輪中緊固螺栓。13 時(shí)左右，崇xx 想到接班時(shí)王x 交待斗輪機要一直試轉，欲重新起動(dòng)斗輪機，便走出駕駛室，站在斗輪機過(guò)道處看是否有人，當看到斗輪機附近沒(méi)有人時(shí)，先按了起動(dòng)警鈴（約10 秒左右），隨后便起動(dòng)斗輪。造成在斗輪內作業(yè)的賀x 被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故原因
（一）事故主要原因事故
主要原因是工作人員沒(méi)有嚴
格履行工作票押回手續，口頭
通知開(kāi)始斗輪
機試運行，工作票執行失控，
同時(shí)，從試運轉再次轉入檢修也沒(méi)有采取安全措施，沒(méi)有許可就開(kāi)始作業(yè)。
（二）事故直接原因
事故直接原因是斗輪機司機沒(méi)有確認斗輪中緊固螺栓的2 名工作人員是否已離開(kāi)便自行啟動(dòng)斗輪機。
（三）事故間接原因
1、天津藍巢電力公司安全管理不到位，工作票制度執行不嚴，隨意更換工作班人員，沒(méi)有注意危險因素分析和工作銜接。
2、負責一期輸煤系統運行工作的下花園電廠(chǎng)托克托發(fā)電運行項目部安全管理工作滯后，忽視對人員的安全教育和培訓，執行工作票制度不嚴，存在盲目操作現象。
3、托克托發(fā)電公司作為業(yè)主單位，對項目的監督管理有漏洞，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正外委項目部在執行《電業(yè)安全工作規程》存在的問(wèn)題。
事故教訓及措施
違章作業(yè)究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認真抓好安全教育。
1、托克托發(fā)電公司及天津藍巢電力公司都要嚴格落實(shí)入廠(chǎng)職工三級安全教育，堅持對調崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。對于安全意識和生產(chǎn)技能參差不齊，崗前培訓和安全教育更顯得尤為重要。
2、在使用機械設備過(guò)程中，必須根據其運行和操作情況，按照有關(guān)安全技術(shù)要求認真落實(shí)安全防護措施。
3、對機械設備要做好日常性檢查和維護保養工作，檢查其操作機構以及相關(guān)的配置是否達到配置要求，檢查保險裝置和制動(dòng)裝置，是否正常，是否處于受控狀態(tài)，消除隱患和帶病運行情況，從而使機械設備處于安全狀態(tài)下運行，防止設備出現失控、誤操作等情況，對操作者造成傷害。
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