一、事故簡(jiǎn)況

? ? 8月19日，l10kV××變電站河橋II線(xiàn)314線(xiàn)路發(fā)生單相接地，經(jīng)查系314斷路器下端到Pl桿上3147出線(xiàn)隔離開(kāi)關(guān)電纜損壞，需停電處理。經(jīng)現場(chǎng)查勘，決定拆開(kāi)電纜頭將電纜放到地面再進(jìn)行電纜中間頭制作，由變檢班龍×擔任工作負責人。同時(shí)決定由配網(wǎng)110班更換3087、3147隔離開(kāi)關(guān)(因隔離開(kāi)關(guān)合不到位)，班長(cháng)王×為工作負責人。

? ? 8月21日，配網(wǎng)l10班王×持事故應急搶修單，負責3087、3147兩組隔離開(kāi)關(guān)更換工作；變檢班龍×持電力電纜第一種工作票，負責電纜中間頭制作。l2時(shí)30分，完成現場(chǎng)安全措施經(jīng)調度許可同時(shí)開(kāi)工。l6時(shí)30分，配網(wǎng)l10班完成3087、3147兩組隔離開(kāi)關(guān)更換、拆除現場(chǎng)安全措施后，由工作負責人王×向調度匯報竣工，并帶領(lǐng)工作班成員離開(kāi)現場(chǎng)。l7時(shí)30分，電纜中間頭處理工作將要結束，局線(xiàn)路專(zhuān)責朱×電話(huà)通知王×來(lái)現場(chǎng)恢復電纜引線(xiàn)工作。l8時(shí)20分，電纜中間頭工作結束后，工作負責人龍×說(shuō)要帶人去變電站內恢復314間隔柜內電纜接線(xiàn)，當時(shí)局變電檢修專(zhuān)職劉×說(shuō)電纜沒(méi)接好，要求其不要離開(kāi)現場(chǎng)并建議另外派人去。但龍×說(shuō)只要幾分鐘，馬上就回來(lái)，并帶領(lǐng)工作人員進(jìn)入變電站內。18時(shí)22分，龍×在變電站控制室內向縣調調度員段×匯報說(shuō)：我工作搞完了，向你匯報”。l8時(shí)25分，龍×與維操隊工作許可人辦理工作票終結并返回到河橋II線(xiàn)Pl桿工作現場(chǎng)，也沒(méi)有向在現場(chǎng)的其他作業(yè)人員說(shuō)明已辦理工作票終結和向調度匯報的事。此時(shí)，王×已到現場(chǎng)并準備進(jìn)行河橋II線(xiàn)3147隔離開(kāi)關(guān)與電纜頭的搭接工作，龍×等4位變電工作人員協(xié)助工作，生技股線(xiàn)路專(zhuān)責朱×、變檢專(zhuān)責劉×均在現場(chǎng)。l8時(shí)29分，縣調段×下令維操隊將××變河橋I線(xiàn)308、河橋II線(xiàn)314由檢修轉冷備用再由冷備用轉運行。l8時(shí)42分，維操隊在恢復河橋II線(xiàn)314送電時(shí)，導致正在桿上作業(yè)的王×觸電死亡。

二、事故原因及暴露問(wèn)題

事故原因：

? ? (1)變檢工作負責人龍×在配合電纜中間頭制作而解開(kāi)的電纜頭未恢復、未告知現場(chǎng)人員、未履行驗收手續，即擅自辦理工作票終結手續，并向調度匯報工作結束，且匯報內容不全面、不具體，是發(fā)生事故的主要原因。違反《安規》(變電站和發(fā)電廠(chǎng)電氣部分)第3．5．5條“全部工作完畢后，工作班應清掃、整理現場(chǎng)。工作負責人應先周密檢查，待全體工作人員撤離工作地點(diǎn)后，再向運行人員交待所修項目、發(fā)現的問(wèn)題、試驗結果和存在問(wèn)題等，并與運行人員共同檢查設備狀況、狀態(tài)，有無(wú)遺留物件，是否清潔等，然后在工作票上填明工作結束時(shí)間。經(jīng)雙方簽名后，表示工作終結”。

? ? (2)王×在完成隔離開(kāi)關(guān)更換后，明知還要再次上桿恢復電纜頭接線(xiàn)，仍然拆除了事故搶修單和電力電纜第一種工作票上都有要求的3147靠電纜頭側接地線(xiàn)并辦理工作終結手續；且明知接地線(xiàn)己拆除還擅自上桿進(jìn)行作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。違反《安規》保證安全的技術(shù)措施中設備停電接地后方可進(jìn)行工作的規定。

? ? (3)縣調調度員段×工作隨意，不使用規范的調度術(shù)語(yǔ)，在匯報內容不全，沒(méi)有確認是否已拆除安全措施、是否具備送電條件的情況下，即盲目向維操隊下達送電指令。違反《安規》(變電站和發(fā)電廠(chǎng)電氣部分)第5．2條“值班調度員或線(xiàn)路工作許可人必須將線(xiàn)路停電檢修的工作班組數目、工作負責人姓名、工作地點(diǎn)和工作任務(wù)記入記錄簿。工作結束時(shí)，應得到工作負責人(包括用戶(hù))的工作結束報告，確認全部工作班組均已竣工，接地線(xiàn)己撤除，工作人員已全部撤離線(xiàn)路，并與記錄簿核對無(wú)誤后，方可下令拆除變電站或發(fā)電廠(chǎng)內的安全措施，向線(xiàn)路送電”的規定。

暴露問(wèn)題：

? ? (1)農電生產(chǎn)管理缺乏統一指揮與協(xié)調。對多工種作業(yè)，單位行政正職或分管副職沒(méi)有按規定到現場(chǎng)監督把關(guān)，又沒(méi)有明確專(zhuān)人統一指揮、協(xié)調。對于第二天的消缺工作在周一的生產(chǎn)例會(huì )上也不做安排?，F場(chǎng)管理混亂，實(shí)際上處于無(wú)人指揮、無(wú)人監護的狀態(tài)。

? ? (2)縣調管理不規范。其主要表現：①調度聯(lián)系工作、接發(fā)調度命令極不規范；②線(xiàn)路辦理許可開(kāi)工手續錯誤，在線(xiàn)路沒(méi)有停電的情況下就給工作負責人辦理線(xiàn)路工作票開(kāi)工；③指令票擬寫(xiě)錯誤；④調度員值班紀律渙散。

? ? (3)“兩票”執行不到位，沒(méi)有嚴格按《安規》及××省公司“兩票”補充規定正確使用工作票。3087、3147兩組隔離開(kāi)關(guān)更換并非事故搶修，使用事故搶修單(配網(wǎng)l10班0708005)進(jìn)行工作足不對的；做電纜中間頭的變電班電纜工作票(變檢班0708007)按線(xiàn)路工作票來(lái)執行；調度對外線(xiàn)班防腐工作票(×能電建0708002)比設備停電時(shí)問(wèn)提前3h開(kāi)工等。另外，20日晚上商定的、為配合做電纜中間頭而進(jìn)行的拆、接電纜頭工作未列入當天工作票的工作內容，拆、接電纜頭屬于無(wú)票工作。這些現象的出現反映了員工培訓不到位，執行《安規》能力差，工作票出現嚴重漏項或錯誤。

? ? (4)生產(chǎn)管理上執行力不強。如保證安全的規章制度、現場(chǎng)把關(guān)制度、檢修提醒制度、調度管理制度、檢修信息上網(wǎng)公示、“百問(wèn)百查”活動(dòng)等要求都不能得到有效的貫徹執行。

? ? (5)員工安全意識、保命意識不強。配合搭接電纜頭作業(yè)人員王×、龍×等，在明知安全措施不全的情況下，登桿進(jìn)行電纜頭搭接工作。

三、防范措施

(1)有針對性地開(kāi)展安全教育培訓，增強員工安全思想意識，提高風(fēng)險分析和控制的能力。

(2)加強農電生產(chǎn)、調度管理和現場(chǎng)生產(chǎn)安全控制，規范制度，細化措施，強化落實(shí)。

? ? (3)嚴格遵守安全規程制度，加大反違章力度，嚴查、重罰各類(lèi)安全違章，杜絕違反“兩票”和違反現場(chǎng)作業(yè)安全組織、技術(shù)措施等嚴重違章。

? ? (4)強化多班組工作安全監管，規范并嚴格執行工作許可和終結匯報等制度。

? ? (5)作業(yè)前開(kāi)好安全交底會(huì )，工作班人員做到“四清楚”，作業(yè)全過(guò)程進(jìn)行有效的安全監護。