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西昌喜德供電有限責任公司“3.28”觸電死亡事故

事故經(jīng)過(guò)
2009 年3 月28 日,西昌喜德供電有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“喜德公司”)
檢修人員在未辦理工作票的情況下,在處理10kV 瓦爾電站線(xiàn)隔離刀閘位置信號
與設備實(shí)際狀態(tài)不對應的缺陷過(guò)程中,工作班成員將開(kāi)關(guān)柜門(mén)(型號:
XGN2-12/Z-32)五防機械聯(lián)鎖銷(xiāo)撥至關(guān)門(mén)狀態(tài),擅自違規解除柜門(mén)機械聯(lián)鎖,拉
開(kāi)接地刀閘,合上9751 隔離刀閘,進(jìn)入開(kāi)關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)時(shí),發(fā)生一起人身
觸電事故,造成一人死亡。
事故原因
1、喜德公司檢修隊成員違反《安規》3.2 條“工作票制度的有關(guān)規定”及
3.2.2.2 條“高壓設備上工作需要填用第一種工作票”的規定,不清楚停電范圍,
無(wú)票違章作業(yè)。違反《安規》2.3.6.4 條“……檢修人員在倒閘操作中嚴禁解鎖,
如需解鎖,應待增派運行人員到現場(chǎng)后,履行批準手續后處理”的規定,強行解
除刀閘機械聯(lián)鎖。違反《安規》4.4.11 條“嚴禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除接地
線(xiàn),如需拉開(kāi)接地刀閘應征得運行人員的許可方可工作,工作完畢后立即恢復”
的規定,合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現場(chǎng)的消缺工作需要通過(guò)拉
合9751 刀閘來(lái)調整其與輔助開(kāi)關(guān)的配合,在此情況下實(shí)際上必須要對10kV 母線(xiàn)
停電并設置安全措施后才允許在9751 刀閘上進(jìn)行工作。由于工作人員擅自改變
了安全措施,擅自擴大工作范圍導致了事故的發(fā)生。
2、電站運行值班人員違反《安規》3.3 條工作許可制度的有關(guān)規定,沒(méi)有
進(jìn)行現場(chǎng)許可。違反《安規》3.3.1.2 條“對工作負責人指明帶電設備的位置和
工作過(guò)程中的注意事項”的規定,未交待運行帶電設備范圍。違反《安規》3.2.10.3
(2)條“工作現場(chǎng)布置的安全措施是否正確完備,必要時(shí)予以補充”的規定,
現場(chǎng)安全措施不完備。違反《安規》3.3.2 條“運行人員不得變更有關(guān)檢修設備
的運行接線(xiàn)方式,工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施……”
的規定,允許檢修隊工作班成員改變設備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。
3、調度值班員違反國家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規定》第33 條有關(guān)“兩票
三制”的規定,未嚴格執行“兩票三制”。違反《安規》3.3 條工作許可制度的
有關(guān)規定,許可無(wú)票操作,是造成事故的又一重要原因。
4、喜德公司相關(guān)領(lǐng)導和管理人員未嚴格執行四川省電力公司和西昌電業(yè)局
到崗到位制度,未落實(shí)四川省電力公司停產(chǎn)整頓七項措施要求,不向電業(yè)局報告
且無(wú)一個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)導在現場(chǎng),檢修現場(chǎng)生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。
5、西昌電業(yè)局領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)對控股供電公司現場(chǎng)大型檢修工作不清楚,
管理不到位是造成事故的又一管理原因。
6、10kV 開(kāi)關(guān)柜型號(XGN2-12/Z-32),無(wú)帶電顯示裝置且看不到觸頭分合
狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素。
事故教訓
1、作業(yè)人員“三不傷害”的安全意識極其淡薄,現場(chǎng)作業(yè)組織無(wú)序,過(guò)程
管理非?;靵y。表現在檢修人員隨意擴大作業(yè)范圍而沒(méi)有任何審批程序,違章無(wú)
票作業(yè),擅自違規解除機械聯(lián)鎖,隨意改變設備狀態(tài)(拉開(kāi)接地刀閘,合上母線(xiàn)
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側隔離刀閘);運行人員無(wú)票操作,不履行相應許可手續,對現場(chǎng)設備運行狀態(tài)
及危險點(diǎn)不作明確交代,調度值班人員許可無(wú)票操作等。
2、喜德公司生產(chǎn)技術(shù)和調度運行管理混亂,設備管理職責和工作流程不清。
表現在設備驗收把關(guān)不嚴,驗收工作流于形式;檢修人員對設備消缺停電范圍不
清楚,調度人員不熟悉現場(chǎng)設備狀況;調度人員隨意接受檢修人員工作申請,并
擅自同意不辦理倒閘操作票等。
3、喜德供電公司領(lǐng)導對安全工作極不重視,事故后抽問(wèn)領(lǐng)導班子成員對省
公司停產(chǎn)整頓的七項要求、國網(wǎng)公司通報的四起事故以及“3.12”誤操作事故情
況不清楚。自己不學(xué)習,把別人的事故當故事聽(tīng),對職工的安全教育培訓流于形
式。
4、喜德供電公司領(lǐng)導班子成員及相關(guān)管理人員工作作風(fēng)飄浮,責任制不落
實(shí),全站停電檢修工作,既不報電業(yè)局,也沒(méi)有一個(gè)領(lǐng)導在現場(chǎng),現場(chǎng)監控協(xié)調
缺失,現場(chǎng)生產(chǎn)組織失控。
5、事故教訓沒(méi)有認真吸取,安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒(méi)有認真吸取國
網(wǎng)公司3 月11 日通報的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓。對省公司停產(chǎn)整
頓期間要求的七項措施沒(méi)有貫徹落實(shí),對省公司3 月16 日下發(fā)的《關(guān)于加強變
電站10kV、35kV 封閉式開(kāi)關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知》置之不理,對本單位的危
險點(diǎn)沒(méi)有進(jìn)行認真分析和采取預控措施,導致事故的再次發(fā)生。
6、對控股公司員工安全教育不夠,多人多次多環(huán)節違章。此次事故暴露出
西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現象突出,對安全生產(chǎn)規章制度、
文件、要求執行不力,危險點(diǎn)分析和控制流于形式,安全監護缺失,檢修現場(chǎng)安
全管理不到位。
事故整改措施
1、認真吸取事故教訓,迅速將西昌喜德供電公司“3.28”人身死亡事故情
況在公司范圍內通報,督促各單位認真學(xué)習,深刻反思,對照查找安全管理薄弱
環(huán)節,全面評估安全生產(chǎn)狀況,主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題,及時(shí)解決問(wèn)題,降低安全風(fēng)險,
防止安全事故的發(fā)生。
要求各單位認真組織學(xué)習“3.28”檢修作業(yè)人身觸電死亡事故情況通報,深
入分析事故原因,結合本單位實(shí)際,對照查找安全管理薄弱環(huán)節,加強控股(代
管)公司的安全生產(chǎn)管理。要將工作重點(diǎn)放在生產(chǎn)班組,放在施工現場(chǎng),放在一
線(xiàn)作業(yè)人員。要有效開(kāi)展安全教育培訓,提高培訓的質(zhì)量,不斷強化各級人員特
別是現場(chǎng)作業(yè)人員的安全意識。
2、結合當前春安檢查及反違章活動(dòng)的開(kāi)展,對公司檢修作業(yè)進(jìn)行安全專(zhuān)項
整頓,對照《安全生產(chǎn)典型違章100 條》,深入開(kāi)展反違章活動(dòng),嚴肅查糾違章
指揮、違反作業(yè)程序、擅自擴大工作范圍等典型違章現象,保證檢修作業(yè)安全有
序開(kāi)展。要求各單位嚴格執行“兩票三制”,全面落實(shí)“三防十要”等反事故措
施,切實(shí)落實(shí)防止人身觸電事故各項安全措施,嚴格執行防止電氣誤操作的安全
管理規定,嚴格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理,杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等
行為。認真開(kāi)展作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險辯識,制定落實(shí)風(fēng)險預控措施,加強現場(chǎng)查勘
和作業(yè)前的工作交底,確保每一位作業(yè)人員對作業(yè)現場(chǎng)、作業(yè)任務(wù)、作業(yè)程序、
現場(chǎng)危險源以及風(fēng)險預控措施清楚。嚴肅查糾各類(lèi)違章行為,加大違章處罰力度。
3、加強各控股公司大修、技改及農網(wǎng)工程的統一管理。要嚴格按照相關(guān)管
理辦法,將控股供電公司的大修、技改及農網(wǎng)工程納入各電業(yè)局(公司)統一計劃管理。