一、事故簡(jiǎn)況
??? 66kV××變電站10kV豐樂(lè )甲線(xiàn)長(cháng)南干長(cháng)泉分20號帶泉園電氣化小區1號箱式變壓器轉代至2號箱式變壓器、3號箱式變壓器，66kV長(cháng)青變電站10kV長(cháng)大線(xiàn)經(jīng)長(cháng)大3號開(kāi)閉站送電至泉園電氣化小區3號箱式變壓器，受電斷路器在分位。7月3日6時(shí)40分，××供電分公司配電高壓工程師趙××接到該分公司區調電話(huà)“××變豐樂(lè )甲線(xiàn)B相接地”后即組織查找故障。7時(shí)30分，趙××、運行班長(cháng)趙××及巡線(xiàn)員玄××，從長(cháng)南干l40號開(kāi)始向小號側查找，9時(shí)左右初步判斷長(cháng)泉分20號所帶負荷設備存在接地。經(jīng)與調度配合后，判斷接地故障在泉園電氣化小區l號箱式變壓器進(jìn)線(xiàn)電纜及以下設備，于是通知電纜巡視人員張××來(lái)現場(chǎng)查找故障。約在10時(shí)12分張××到達現場(chǎng)，在趙××的監護下，登上長(cháng)泉分20號桿對1號箱式變壓器進(jìn)線(xiàn)電纜頭驗電后，在電纜頭引流線(xiàn)處掛高壓接地線(xiàn)一組。然后張××下桿后與趙××去1號箱式變壓器處進(jìn)行故障檢查，發(fā)現l號箱式變壓器至2號箱式變壓器聯(lián)絡(luò )開(kāi)關(guān)柜內A相避雷器崩碎，B相支持絕緣子燒壞，此時(shí)，查找電纜故障的趙××也來(lái)到1號箱式變壓器，故障處理結束后，三人研究認為用此斷路器送電存在不安全隱患，即決定將箱式變壓器內接地刀閘拉開(kāi)，斷路器推入柜內并先合上，再由××變電站送電(即將長(cháng)泉分20號桿地線(xiàn)拆除，由調度將豐樂(lè )甲線(xiàn)停電后，由作業(yè)人員操作合上長(cháng)泉分20號隔離開(kāi)關(guān)，再由調度下令從66kV××變電站用豐樂(lè )甲線(xiàn)斷路器送電)。約l2時(shí)左右，三人一同來(lái)到長(cháng)泉分20號桿下，張××戴好安全帽、線(xiàn)手套后，登上長(cháng)泉分20號桿，系好安全帶，當時(shí)，趙××在桿下監護，趙××準備地線(xiàn)拆除后與調度聯(lián)系將豐樂(lè )甲線(xiàn)停電，以便合桿上電纜隔離開(kāi)關(guān)。l2時(shí)20分，當張××將接地線(xiàn)從電纜引流線(xiàn)上摘下，放到固定電纜支架小橫擔上后，突然觸電，趙××等人上桿緊急救下，由l20急救車(chē)送××軍區總醫院治療，經(jīng)搶救無(wú)效于7月4日12時(shí)50分死亡。線(xiàn)路來(lái)電原因是：××供電分公司修理班人員奚××、劉××在處理長(cháng)青街52甲樓沒(méi)電的用戶(hù)報修通知，當查到泉園電氣化小區3號箱式變壓器時(shí)發(fā)現該箱式變壓器的受電開(kāi)關(guān)柜有電，斷路器在分位，在沒(méi)有認真查清故障原因，也不清楚3號箱式變壓器和2號、l號箱式變壓器的運行方式的情況下，誤判斷為3號箱式變壓器受電斷路器跳閘，將該箱式變壓器違規合上送電，經(jīng)2號箱式變壓器、1號箱式變壓器反送電至長(cháng)泉分20號桿電纜處。
二、事故原因及暴露問(wèn)題
??? (1)作業(yè)人員張××沒(méi)有按規定與拆除接地線(xiàn)的電纜頭保持足夠的安全距離，暴露出部分作業(yè)人員在故障處理時(shí)存在嚴重的習慣性違章行為。趙××違章指揮，安排作業(yè)人員超出故障搶修范圍無(wú)票作業(yè)，暴露出管理人員存在違章指揮行為。
??? (2)作業(yè)人員在此次故障處理過(guò)程中，安全措施布置不完善，未在聯(lián)絡(luò )斷路器操作把手加鎖或懸掛警示標示牌，暴露出作業(yè)人員自我防護意識不強。
??? (3)該分公司配電系統圖與現場(chǎng)實(shí)際不符，設備標志不全，設備缺陷管理不規范，運行人員巡視不認真。暴露出生產(chǎn)技術(shù)管理不細、不嚴，運行管理工作混亂無(wú)序。
??? (4)修理人員對系統不熟，查找報修故障不認真，操作職責不清，有章不循，暴露出該分公司生產(chǎn)技術(shù)培訓工作不到位，管理制度不全，規定不細。
??? (5)該分公司檢修、修理、運行的工作界限分工不明確，沒(méi)有明確的故障處理規定和程序，信息傳遞不暢，暴露出該分公司生產(chǎn)管理無(wú)序，生產(chǎn)指揮系統制度不健全。
??? (6)該分公司對箱式變壓器中存在嚴重缺陷的GzG一10型不能正常操作的斷路器，沒(méi)有采取防范措施，落實(shí)反事故技術(shù)措施計劃不力，設備管理粗放。
(7)此次事故暴露出××供電公司沒(méi)有認真落實(shí)“2003．9．23”觸電死亡事故整改措施，導致重復事故發(fā)生。
三、防范措施
??? (1)公司及各生產(chǎn)單位重新修訂切實(shí)可行的防人身傷害的具體措施和管理制度。
??? (2)在總結己開(kāi)展標準化作業(yè)項目的基礎上，編制并完善標準化作業(yè)指導書(shū)，重點(diǎn)抓好配電標準化作業(yè)工作。
??? (3)針對“7．3”事故暴露出的問(wèn)題，并結合“9．23”事故的整改要求，對每個(gè)供電分公司的生產(chǎn)流程和安全管理進(jìn)行一次逐項檢查和評估。
??? (4)制訂配電專(zhuān)業(yè)非正常作業(yè)和故障查找的安全措施方案及注意事項，規范作業(yè)人員的作業(yè)行為。
??? (5)加強對配電系統非計劃停電作業(yè)、修理作業(yè)等零散現場(chǎng)的安全組織技術(shù)措施執行情況的抽查、考核，開(kāi)展標準化作業(yè)，堵塞安全管理的薄弱環(huán)節。
??? (6)各配電生產(chǎn)單位立即對配電條圖、配電系統圖進(jìn)行全面、逐條線(xiàn)路核實(shí)，發(fā)現與現場(chǎng)實(shí)際不符的，立即整改。在年底前補齊各種配電設備標志。
??? (7)立即對10kV配電網(wǎng)接線(xiàn)方式進(jìn)行詳細檢查、核實(shí)，并對環(huán)網(wǎng)線(xiàn)路的解列開(kāi)關(guān)進(jìn)行統計。立即將在配電變電站中的環(huán)網(wǎng)線(xiàn)路解列開(kāi)關(guān)改設在柱上或開(kāi)閉站內，所有環(huán)網(wǎng)線(xiàn)路的解列開(kāi)關(guān)必須由調度掌握并指揮其運行方式，解列開(kāi)關(guān)操作把手插入孔應加鎖或懸掛警示標志。
??? (8)7月15日前建立各類(lèi)開(kāi)關(guān)操作權限管理制度及事故處理流程，在7月底前制定公司配電生產(chǎn)技術(shù)管理制度，進(jìn)一步明確運行、檢修、修理人員職責，規范配電管理。
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