一、事故簡(jiǎn)況
6月12日8時(shí)30分，工作負責人付×帶領(lǐng)4名工作班成員在××變電站進(jìn)行油斷路器更換工作；工作負責人張××帶領(lǐng)第二作業(yè)組作業(yè)人員焦××、王××持另一張工作票進(jìn)行10kV北大線(xiàn)(線(xiàn)路停電)和宏遠線(xiàn)電流互感器更換工作。9時(shí)10分，工作許可人賈××和操作隊值班負責人張××按工作票項目向工作負責人付×籠統交代了現場(chǎng)情況，并辦理了工作許可手續，付×帶領(lǐng)工作組成員學(xué)習工作票后開(kāi)始更換斷路器工作。l3時(shí)00分，張××作業(yè)組工作結束，工作票辦理結束。張××、焦××、王××加入付×工作組。付×按工作票向三人交待工作地點(diǎn)、工作內容和帶電部位，并籠統指出北大線(xiàn)等4條線(xiàn)路乙隔離開(kāi)關(guān)線(xiàn)路側帶電。l5時(shí)，操作負責人孟××帶領(lǐng)李××、王×拆除了北大線(xiàn)線(xiàn)路側地線(xiàn)。l5時(shí)30分北大線(xiàn)負荷由桃源路二次變電所10kV北極線(xiàn)帶出，電源反送到北大線(xiàn)乙隔離開(kāi)關(guān)線(xiàn)路側。在10kV系統運行方式改變后，操作人員沒(méi)有采取有效的防范措施。l5時(shí)35分，電力檢修公司付×工作組當日工作結束，并辦理工作票工作間斷手續。6月13日8時(shí)50分，付×工作組復工繼續作業(yè)，工作許可人賈××和值班負責人張××向工作負責人付×仍然籠統交代：“安全措施沒(méi)變，10kV l段各配電出線(xiàn)乙隔離開(kāi)關(guān)線(xiàn)路側均帶電”，沒(méi)有指出北大線(xiàn)乙隔離開(kāi)關(guān)位置，也沒(méi)有在北大線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜下間隔做安全措施；工作負責人付×沒(méi)有認真查看作業(yè)現場(chǎng)和提出疑問(wèn)，工作負責人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成員也沒(méi)有人提出疑問(wèn)，工作組8名成員就開(kāi)始作業(yè)。付×安排王××等五人更換1號電容器、北大線(xiàn)等8組油斷路器操動(dòng)機構。9時(shí)40分左右，王××進(jìn)入北大線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜[GG。1A(F)．070]下間隔時(shí)，碰到北大線(xiàn)乙隔離開(kāi)關(guān)線(xiàn)路側發(fā)生觸電?，F場(chǎng)人員立即聯(lián)系線(xiàn)路停電后將王××救出，并送往××市中西醫結合醫院，10時(shí)03分經(jīng)醫生搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因及暴露問(wèn)題
(1)工作負責人沒(méi)認真查勘作業(yè)現場(chǎng)，不掌握北大線(xiàn)乙隔離開(kāi)關(guān)具體位置，沒(méi)有檢查核對安全措施是否滿(mǎn)足拆除隔離開(kāi)關(guān)操動(dòng)機構的工作需要，便指揮現場(chǎng)作業(yè)。
(2)工作票簽發(fā)人對作業(yè)設備不熟悉，對北大線(xiàn)乙隔離開(kāi)關(guān)的位置未掌握，簽發(fā)了一張不合格的工作票。
(3)值班負責人、工作許可人沒(méi)有檢查出工作票中的錯誤，沒(méi)有針對北大線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜與其他出線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜結構不同的情況布置符合現場(chǎng)工作需要的安全措施。
三、防范措施
(1)要認真執行作業(yè)安全組織技術(shù)措施計劃。電氣作業(yè)必須按規定編寫(xiě)作業(yè)安全組織技術(shù)措施計劃，運行維護單位和檢修施工單位審批前必須到現場(chǎng)查勘，核實(shí)清楚，在滿(mǎn)足保證作業(yè)安全的情況下方可審批，上級審批人員要嚴格把關(guān)。
(2)必須在開(kāi)工前一天組織作業(yè)人員學(xué)習已審批的措施計劃，否則不準開(kāi)工作業(yè)。
(3)認真執行工作票制度。工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責人要認真履行工作票制度，現場(chǎng)交待工作時(shí)，對工作票中所列各項內容要認真交待，尤其對作業(yè)中的危險點(diǎn)及注意事項要認真分析和交待，不清楚和沒(méi)有可靠的安全措施堅決不能作業(yè)，現場(chǎng)改變運行方式時(shí)必須重新履行工作票手續。
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