一、事故原因：

　　2004年3月22日15點(diǎn)10分，煉鋼工區大連檢車(chē)間水處理工段鉗工一班班長(cháng)梁小龍（男，28歲，鉗工，95年入廠(chǎng)）在鞍鋼二煉鋼廠(chǎng)大連鑄水處理20立方米軟水罐里檢查罐內浮筒作業(yè)，梁小龍等在20立方米罐口放扶梯，順?lè )鎏菹碌焦迌葯z查時(shí)，窒息在罐內。這時(shí)同伴李玉濤、李海洋先后下到罐內救人也暈倒，電焊工馬俊峰發(fā)現三人都暈倒在罐內，就去喊人搶救，李玉濤、李海洋經(jīng)叫醒，先后從罐內爬上來(lái)，梁小龍被救出罐內經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因：

　　1．直接原因：鉗工班班長(cháng)梁小龍不認真執行大班長(cháng)的安排和指令，進(jìn)罐前沒(méi)能打開(kāi)罐體下部的法蘭孔通風(fēng)置換罐內的氮氣，違章冒險進(jìn)入20立方米軟水罐作業(yè)，造成窒息，是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　2．管理原因

　?。?）職工安全素質(zhì)低，自我保護能力差，反映出對職工的安全教育不到位。

　?。?）檢修協(xié)力中心有規定，職工不了解，反映規章制度宣傳教育不到位。

　?。?）罐內作業(yè)時(shí)未采取有針對性的防護措施，大班長(cháng)工作安排和安全監護不到位。