??? 2000年12月12日，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位計控處一名儀表工在維修一氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥時(shí)，發(fā)生一氧化碳中毒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

??? 1．事故經(jīng)過(guò)

??? 2000年12月12日凌晨0時(shí)30分左右，公司凈化工段變壓吸附崗位5A氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥出現故障，凈化工段當班副操作工騰某打開(kāi)旁路，切斷變壓吸附系統。班長(cháng)電話(huà)通知計控處值班人員。1時(shí)10分左右，計控處儀表工趙某來(lái)變壓吸附崗位詢(xún)問(wèn)情況后，獨自一人到現場(chǎng)去查找故障，騰某在操作室操作開(kāi)關(guān)配合，過(guò)了一會(huì )，騰某出去聽(tīng)趙某說(shuō)閥門(mén)出現故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒(méi)有看到人，以為儀表工回去了，便沒(méi)有在意。凌晨5時(shí)左右，當班另一名儀表工許某發(fā)現趙某不在，就往凈化等部門(mén)打電話(huà)詢(xún)問(wèn)，聽(tīng)說(shuō)趙某在凈化工段干完活早已回去時(shí)，許某立即趕到現場(chǎng)尋找，發(fā)現趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫院，經(jīng)診斷，確認已死亡。

??? 2．事故原因分析

??? 事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調查小組及善后小組，調查取證，分析原因。經(jīng)分析認為，事故原因為一氧化碳中毒，具體原因如下。
??? ①5A氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴，雖然系統已緊急切斷，但系統內仍有1.6兆帕的壓力，造成高濃度的一氧化碳泄漏，致使正在現場(chǎng)拆卸氣源的儀表工趙某中毒。
??? ②儀表工趙某安全防范意識較差，按規定進(jìn)行此類(lèi)作業(yè)現場(chǎng)應有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業(yè)，且沒(méi)有監護人，沒(méi)有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計控處安全規定明確要求，“到有毒有害區域進(jìn)行作業(yè)，必須同時(shí)有2人以上，或必須有監護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”。
??? ③公司當班值班長(cháng)在得知凈化工段出現問(wèn)題時(shí)，沒(méi)有引起高度重視，未及時(shí)到現場(chǎng)進(jìn)行處理。凈化工段班長(cháng)、變壓吸附崗位當班副操作工騰某沒(méi)有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一個(gè)重要原因。

??? 3．防范措施

??? ①?lài)栏駥?shí)行工作票制度。今后，無(wú)論做任何工作，都要認真辦理工作票，凡無(wú)工作票作業(yè)，一律視為違章作業(yè)。
??? ②強化中夜班調度工作。中夜班由調度長(cháng)組織各裝置值班長(cháng)及公司崗檢人員，安排布置中夜班的安全生產(chǎn)工作。
??? ③公司幾個(gè)重要生產(chǎn)崗位安裝監控器，使調度中心能夠隨時(shí)掌握各崗位的狀況。
??? ④各主要分廠(chǎng)、公司設專(zhuān)職安全主任，設跟班安全監督員，專(zhuān)門(mén)負責各班的安全工作。
??? ⑤公司幾處危險部位定為禁區，設置明顯的警示標志，配備齊全安全防護器材，凡進(jìn)入禁區作業(yè)，必須佩戴防護器材，必須嚴格執行有關(guān)安全規定。
??? ⑥加強安全、設備、工藝管理，杜絕跑、冒、滴、漏。
??? ⑦加大安全、工藝、技術(shù)等全方位的教育力度，提高員工的整體素質(zhì)。
??? ⑧強化各專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)的管理職能，加大管理力度。
??? ⑨加強對各級領(lǐng)導干部的責任心教育，提高各級領(lǐng)導干部的安全素質(zhì)和對安全工作的責任感。黨、政、工、團齊抓共管，共同搞好公司的安全生產(chǎn)工作。