1．事故經(jīng)過(guò)

　　1997年2月27日，早7時(shí)左右，洗滌車(chē)間丁班七塔外部工孟德俊寫(xiě)完交接班日記后，與同班管理工張秀英打招呼說(shuō)去外部清掃設備，但未匯報區域班長(cháng)和值班長(cháng)，即獨自一人離去。

　　7時(shí)40分，甲班在二洗滌開(kāi)完班前會(huì )后，甲班七塔外部工王洪亮去七塔接班，未見(jiàn)到上班的外部工孟德俊，經(jīng)詢(xún)問(wèn)管理工張秀英，得知孟德俊去清掃設備未回，隨后王洪亮去七塔現場(chǎng)檢查，檢查后8時(shí)15分用電話(huà)告知區域班長(cháng)“沒(méi)什么事”。

　　12時(shí)15分，得知孟德俊下夜班沒(méi)回家，王洪亮立即到二洗滌管理室尋找。二管理室只有宋玉盛一人在崗，其它人均到三塔處理生產(chǎn)問(wèn)題。宋玉盛告知王洪亮：“崗位無(wú)人不行，我不能去，孟德俊的區域設備可能是六塔插板”。王洪亮于13時(shí)15分上到本管頂尋找，看到孟德俊在六塔插板下平臺躺著(zhù)。王洪亮一人無(wú)力搶救，隨即向宋玉盛報告，宋玉盛立即通知燃氣廠(chǎng)調度室，調度室立即通知燃氣廠(chǎng)防護車(chē)間救護班來(lái)現場(chǎng)搶救，與此同時(shí)通知廠(chǎng)領(lǐng)導和有關(guān)科室。黨委書(shū)記孫秉厚、生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)曲剛、總工程師石勇，率有關(guān)人員到現場(chǎng)。13時(shí)40分防護站救護班已先行到達并立即實(shí)施蘇生器呼吸及心臟按摩搶救。而后，將孟德俊抬下距地面十多米的插板二層平臺來(lái)到地面救護車(chē)上，燃氣廠(chǎng)衛生所的醫務(wù)人員在車(chē)上繼續實(shí)施搶救的同時(shí)，送鞍鋼鐵東醫院。我廠(chǎng)將此事故情況已先行報告鞍鋼總調度室，鞍鋼生產(chǎn)部安全技術(shù)處，14時(shí)10分到達鐵東醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　2．事故原因

　?。?）直接原因：孟德俊在無(wú)人監護的情況下，違反規定，冒險進(jìn)入煤氣區域清掃。
　?。?）間接原因：5塔插板長(cháng)期漏煤氣，車(chē)間、班組采取措施不力；班組管理有漏洞，交接班工作不到位。