8月3日，大唐陜西發(fā)電公司韓城發(fā)電廠(chǎng)在進(jìn)行二期主廠(chǎng)房A列墻變形測量時(shí)，用鐵絲進(jìn)行測量，違章作業(yè)，造成#3主變110kV引線(xiàn)與330kV引線(xiàn)弧光短路，又因#3主變保護出口繼電器焊點(diǎn)虛接，3303開(kāi)關(guān)未跳閘，擴大為全廠(chǎng)停電事故。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 事故前運行方式： #1機#2爐、#3機爐、#4機爐及#1、2、3、4主變壓器運行，330kV環(huán)型母線(xiàn)運行，330kV兩條線(xiàn)路與系統聯(lián)絡(luò )；110kV單母線(xiàn)固定連接，四條地區出線(xiàn)運行。全廠(chǎng)總出力185MW。其中，地區負荷145MW。
??????? 韓城發(fā)電廠(chǎng)存在地質(zhì)滑坡影響。為防止A列墻墻體落物影響主變等設備的安全，準備在A(yíng)列墻外安裝一層防護彩鋼板。電廠(chǎng)多經(jīng)公司承擔了該項工程。
??????? 事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)科等審核，總工程師、批準。
??????? 8月1日，多經(jīng)公司項目負責人找到電氣檢修車(chē)間技術(shù)員，要求進(jìn)行現場(chǎng)勘測工作，并要求派人監護。電氣檢修車(chē)間技術(shù)員同意，并安排變電班開(kāi)票、派監護人。8月2日下午履行了工作許可手續。
??????? 8月3日上午開(kāi)始工作。在汽機房頂（25.6米）向下放0.8毫米的20號軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個(gè)M24的螺母。15時(shí)48分，在向上回收鐵絲時(shí)，因擺動(dòng)觸及#3主變110kV側引出線(xiàn)C相，引起#3主變對鐵絲放電，并造成#3主變110kV側C相與330kV側B相弧光短路，#3機變差動(dòng)保護動(dòng)作，引起#3機組跳閘。又因為#3主變330kV側3303開(kāi)關(guān)拒跳及失靈保護未動(dòng)作，造成了事故的擴大。
??????? #4機反時(shí)限不對稱(chēng)過(guò)流保護動(dòng)作，3305開(kāi)關(guān)跳閘，#4機組與系統解列，帶廠(chǎng)用運行；#2主變330kV側中性點(diǎn)零序保護動(dòng)作跳閘， 110kVⅡ段母線(xiàn)失壓， #2高變失壓， 廠(chǎng)用6kVⅡ段母線(xiàn)失壓，#2爐滅火， #1機單帶地區負荷，參數無(wú)法維持，發(fā)電機解列。韓金、韓西禹線(xiàn)對側開(kāi)關(guān)跳閘。
??????? 二、事故處理過(guò)程
??????? #4機與系統解列后，帶廠(chǎng)用電運行。16時(shí)11分，韓金線(xiàn)金鎖變側充電成功，韓城電廠(chǎng)3302開(kāi)關(guān)給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復。17時(shí)23分#4發(fā)電機并網(wǎng)；17時(shí)41分，#1發(fā)電機并網(wǎng)；19時(shí)44分，#2發(fā)電機并網(wǎng)；8月4日2時(shí)44分，#3機組啟動(dòng)，機變零啟升壓正常；7時(shí)36 分，#3機組并網(wǎng)。
??????? 三、事故暴露問(wèn)題
??????? 1、生產(chǎn)組織混亂?！豆こ淌┕ぐ踩M織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進(jìn)行，但對前期的現場(chǎng)測量、準備工作沒(méi)有明確的要求。該廠(chǎng)對多種經(jīng)營(yíng)承擔的有關(guān)生產(chǎn)工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關(guān)的管理制度，多種經(jīng)營(yíng)部門(mén)也不參加生產(chǎn)調度會(huì )。
??????? 多經(jīng)公司安排的現場(chǎng)工作人員沒(méi)有電氣專(zhuān)業(yè)人員，施工前也沒(méi)有安排組織學(xué)習相關(guān)的安全工作規程，對在帶電區域進(jìn)行測量工作沒(méi)有認真分析工作可能存在的風(fēng)險，沒(méi)有制定工作方案。工作開(kāi)始前，沒(méi)有向生產(chǎn)部門(mén)提交相關(guān)的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。
??????? 2、工作票簽發(fā)、許可隨意。電氣檢修車(chē)間同意配合開(kāi)工作票并派監護人，但車(chē)間技術(shù)員、工作票簽發(fā)人變電班班長(cháng)、變電班制定的工作監護人，對涉及帶電區域的工作，均沒(méi)有認真了解工作內容和工作方法等，對工作中可能存在可風(fēng)險缺少必要的分析環(huán)節。工作票執行全過(guò)程存在漏洞，簽發(fā)、許可、安全交底以及危險點(diǎn)分析、現場(chǎng)監護執行流于形式。
??????? 3、“兩票”執行的動(dòng)態(tài)檢查和管理不到位。該項工作從8月3日上午開(kāi)始，直至發(fā)生事故，共在現場(chǎng)放置了六根鐵絲。在此過(guò)程中，監護人員對此嚴重違章和可能造成危險后果視而不見(jiàn)，沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)糾正和制止。也沒(méi)有相關(guān)的領(lǐng)導、技術(shù)人員及安全監督人員發(fā)現和制止。
??????? 4、設備維護管理不到位。該廠(chǎng)對1998年投用的WFBZ型微機保護沒(méi)有進(jìn)行認真的檢查和相關(guān)試驗，對保護中存在問(wèn)題底數不清，由于3303開(kāi)關(guān)接點(diǎn)虛焊的缺陷沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除，造成故障點(diǎn)無(wú)法隔離，導致事故擴大。同時(shí)也說(shuō)明該廠(chǎng)安全質(zhì)量專(zhuān)項治理工作流于形式，對集團公司要求開(kāi)展的保護自動(dòng)裝置和二次回路的安全質(zhì)量專(zhuān)項治理活動(dòng)不深不細。
??????? 5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強的可預見(jiàn)性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護意識，監護人員對危險也是麻木不仁，表明企業(yè)在員工的應知應會(huì )的教育上存在嚴重的缺位。
??????? 三、相關(guān)要求
??????? 1、各單位要認真落實(shí)集團公司關(guān)于“兩票三個(gè)100%”規定，加強兩票的動(dòng)態(tài)檢查和監督工作；安全監督部門(mén)要對兩票執行存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。
??????? 生產(chǎn)車(chē)間代多種經(jīng)營(yíng)或外委工程開(kāi)工作票時(shí)，必須對工作的開(kāi)行性、必要性、工作方案、工藝進(jìn)行審查，由負責填寫(xiě)工作票的車(chē)間或班組組織進(jìn)行危險點(diǎn)分析工作，并制定相應的控制措施。所派出的監護人，必須是班組技術(shù)員、安全員及以上人員。
??????? 2、按照綜合治理的原則，健全生產(chǎn)指揮體系，保持政令暢通。生產(chǎn)現場(chǎng)的管理必須進(jìn)行統一指揮。多種經(jīng)營(yíng)企業(yè)承攬的生產(chǎn)工作，必須在統一的生產(chǎn)技術(shù)管理下進(jìn)行。凡是承攬生產(chǎn)工作的多種經(jīng)營(yíng)，必須參加生產(chǎn)調度會(huì )議，相關(guān)計劃性工作，必須提交相關(guān)工作計劃。要加強生產(chǎn)工作的計劃性和嚴肅性，未經(jīng)生產(chǎn)調度指揮部門(mén)核準的工作，不得開(kāi)工。
??????? 3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業(yè)現場(chǎng)的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應對突發(fā)事件能力的培訓，完善作業(yè)現場(chǎng)員工必須具備的應知應會(huì )培訓工作管理，規范現場(chǎng)作業(yè)人員的工作行為，夯實(shí)安全基礎。
??????? 4、結合安全質(zhì)量專(zhuān)項治理活動(dòng)，各分、子公司要組織專(zhuān)家組對所管理企業(yè)繼電保護定值管理工作進(jìn)行一次認真的檢查。重點(diǎn)是相關(guān)的規程、標準、文件是否齊全、有效；定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規范；與電網(wǎng)調度部門(mén)的管理界面是否清晰；主保護、后備保護的配合是否符合配置原則；檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網(wǎng)調度部門(mén)提出申請，創(chuàng )造條件進(jìn)行試驗；
??????? 試驗、傳動(dòng)工作是否嚴格執行規程規定的方式、方法；對在調度部門(mén)進(jìn)行備案的保護定值、相關(guān)資料，分子公司是否組織進(jìn)行了一次全面核對。
??????? 8月30日前各分、子公司將本次專(zhuān)項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企業(yè)的檢查工作由集團公司組織。
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