時(shí)間：2004年12月16日
　　一、事件經(jīng)過(guò)
　　2004年12月16日13時(shí)左右，運行一值的鍋爐主值崔金富得到值長(cháng)同意，進(jìn)行#2爐引風(fēng)機定期輪換工作，并通知零米值班員尹文濤進(jìn)行24引輪換至23引運行準備工作。當班副值長(cháng)于耀輝到現場(chǎng)監護，尹文濤等人在就地進(jìn)行了輪換該風(fēng)機油泵、投冷油器操作，且檢查各軸瓦油流、母管油壓、油溫等情況后，用對講機匯報主值崔金富：23引風(fēng)機就地檢查一切正常，可以啟動(dòng)。
　　14：15分，主值崔金富通過(guò)畫(huà)面檢查23引風(fēng)機油壓371.6Kpa、油溫35.6℃等正常后，作啟動(dòng)風(fēng)機操作，待電機電流恢復正常值(187.8A)后，檢查無(wú)異常(此時(shí)#4瓦瓦溫35.6℃)，逐漸開(kāi)大風(fēng)機擋板，母管油壓由371.6Kpa升至376Kpa。
　　14：20分左右，當風(fēng)機導向板開(kāi)到32%時(shí)，尹文濤匯報#4瓦軸向瓦振達15道并有上漲趨勢，要求立即停風(fēng)機，崔金富這時(shí)也發(fā)現#4瓦溫度由35.6℃急升至48℃。
　　14：21分左右，遠方停止23引風(fēng)機運行。風(fēng)機停止時(shí)#4瓦軸向瓦振達30道。惰走過(guò)程中，母管油壓突升至405.1Kpa，#4瓦瓦溫最高升至88.18℃。
　　23引風(fēng)機停止后，運行、檢修人員就地檢查#4軸瓦回油量極小，檢修人員從運行人員手中借用活扳手開(kāi)#4瓦供油門(mén)兩圈，才明顯看到回油。
　　15：25分，檢修人員對#4瓦解體檢查，發(fā)現該瓦已嚴重燒損，已不能使用。下瓦烏金大面積燒損，局部露出瓦胎，露出瓦胎部分將對應軸徑位置磨出兩道深約0.50mm，寬約20mm的溝痕;因下瓦燒損使主軸下沉，下沉的主軸將瓦下側蓋磨掉約2mm左右。
　　15：45分，檢修人員更換新瓦、進(jìn)行回裝工作。
　　24：03分，回裝完畢投入運行正常。
　　二、原因分析：
　　軸瓦燒損有如下幾方面原因(1)油溫異常(2)油壓異常(3)供油量不足(4)油質(zhì)不合格(5)軸瓦本身存在質(zhì)量問(wèn)題。(6)油中存在雜質(zhì)。具體分析如下：
　　1、風(fēng)機啟動(dòng)前油系統油壓371.6Kpa，屬正常;
　　2、風(fēng)機啟動(dòng)前油溫35.6℃，屬正常;
　　3、化學(xué)在當天上午取樣化驗油質(zhì)合格;
　　4、解體后除軸瓦烏金燒損外，瓦殼其它部位未損壞，說(shuō)明軸瓦本身沒(méi)有質(zhì)量問(wèn)題。
　　5、解體后軸承室內沒(méi)有發(fā)現異物，且#1瓦、#2瓦、#3瓦在整個(gè)過(guò)程振動(dòng)、瓦溫正常，排除了油中雜質(zhì)研瓦及堵塞油路的可能性。
　　6.1、造成振動(dòng)異常增大的原因是啟動(dòng)時(shí)、惰走過(guò)程中#4軸瓦不能形成油膜;此過(guò)程中油壓突增是因為軸瓦研燒后，燒熔烏金將瓦泄油間隙堵住，泄油不暢所致。
　　6.2、該風(fēng)機12月14日9：20分、15日13：52分油壓波形均有較大變化，說(shuō)明該風(fēng)機油站有過(guò)操作。
　　6.3、本次搶修檢修人員只進(jìn)行了更換#4瓦新瓦及回裝等修復工作，沒(méi)做其它工作，修復后啟動(dòng)該風(fēng)機一切正常。
　　綜上所述，#4軸瓦燒損的直接原因為進(jìn)油壓偏小、進(jìn)油量不足，油膜不能形成，造成了軸瓦燒損、振動(dòng)的發(fā)生;主要原因為運行人員沒(méi)有認真監視#4進(jìn)油量和回油量。