時(shí)間：2004年9月13日
　　一、事件經(jīng)過(guò)
　　2004年9月13日13：42分，運行二值汽機主值王懷勇令零米值班員胡新明進(jìn)行密封油泵輪換工作(#2機組的密封油泵SU084切換為SU083運行)，稍微關(guān)閉SU083出口門(mén)，準備啟動(dòng)備用泵SU083;零米值班員胡新明到就地誤將運行密封油泵SU084出口門(mén)關(guān)小，造成密封油母管壓力由1.25MPa急劇下降至0.894Mpa，備用交流油泵SU083和備用直流密封油泵SU085聯(lián)啟，密封油母管壓力升至1.4MPa，主值王懷勇在沒(méi)有確定核實(shí)聯(lián)泵原因的情況下輕易的進(jìn)行了停止聯(lián)動(dòng)油泵的操作，因油壓低聯(lián)鎖保護閉鎖聯(lián)動(dòng)油泵沒(méi)有停止，繼續維持該系統運行，隨即，當值相關(guān)人員積極查清原因，得以及時(shí)處理。本次事件沒(méi)有影響機組負荷及正常運行。
　　二、原因分析
　　1、零米值班員胡新明得到主值命令輪換油泵操作后，按正常操作對系統進(jìn)行檢查，但對關(guān)小密封油泵出口門(mén)的操作沒(méi)有明白操作目的，同時(shí)也沒(méi)有提出操作異議，到就地后沒(méi)有認真核實(shí)運行與備用油泵，在關(guān)小密封油泵SU084出口門(mén)時(shí)沒(méi)有認真考慮操作的后果及危險性，操作時(shí)也沒(méi)有用對講機與單元認真核實(shí)操作內容，盲目進(jìn)行錯誤操作是導致本次誤操作的直接原因。
　　2、主值王懷勇命令零米值班員進(jìn)行密封油泵輪換試驗時(shí)，按密封油泵輪換操作票規定要求就地值班員只需要進(jìn)行油泵啟動(dòng)前檢查，不需要關(guān)小輪換泵出口門(mén)，但王懷勇考慮減少啟動(dòng)油泵時(shí)因壓力波動(dòng)對系統的影響，采取關(guān)小輪換備用泵出口門(mén)的方式啟動(dòng)油泵。隨意擴大操作票工作范圍沒(méi)有得到值長(cháng)的批準，同時(shí)也沒(méi)有對零米值班員明確關(guān)小出口門(mén)操作的目的以及應注意的危險點(diǎn)，是導致本次誤操作的間接原因。
　　三、暴露問(wèn)題
　　1、發(fā)電部對本單位的日常安全管理工作還有待于加強，沒(méi)有很好的落實(shí)各級人員的安全責任及各項規程制度，安全生產(chǎn)管理及人員的培訓工作還沒(méi)有落到實(shí)處。
　　2、發(fā)電部對生產(chǎn)現場(chǎng)的安全管理工作抓的力度不夠，存在著(zhù)安全管理漏洞，事故預想及危險點(diǎn)分析工作還需加強 。
　　3、發(fā)電部及運行二值日常專(zhuān)業(yè)培訓工作不到位，培訓工作還存在漏洞。
　　4、當班值長(cháng)、副值長(cháng)對于本班的變工況操作不夠重視，沒(méi)及時(shí)提出操作的相關(guān)安全要求以及操作應注意的安全事項，同時(shí)也沒(méi)有按規定實(shí)施監護工作現場(chǎng)的指揮和監護不力。
　　5、個(gè)別值班員沒(méi)有嚴格執行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”，專(zhuān)業(yè)技術(shù)、技能水平及責任心還有待于提高。同時(shí)也充分暴露出部分職工執行規程制度隨意大、專(zhuān)業(yè)水平低、工作責任心差、操作前事故預想不到位、危險點(diǎn)分析不足等問(wèn)題，“安全第一”的思想還沒(méi)有真正落到實(shí)處。
　　四、防范措施
　　1、發(fā)電部要強化本部門(mén)的日常安全管理工作，落實(shí)各級人員的安全責任，嚴格執行各項規程制度，把安全生產(chǎn)管理及人員培訓工作真正落到實(shí)處。
　　2、發(fā)電部應杜塞安全管理漏洞，加強針對性的事故預想及危險點(diǎn)分析工作，把“預防為主”切實(shí)提到日常重要工作上來(lái)，抓實(shí)抓好。
　　3、專(zhuān)業(yè)和當班值長(cháng)、副值長(cháng)對于本專(zhuān)業(yè)、本單位的變工況操作應給予足夠的重視，加強現場(chǎng)指揮、監護，避免類(lèi)似事件的重復發(fā)生。
　　4、嚴格要求各值值班員執行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”、“四關(guān)四對照制度”，利用專(zhuān)門(mén)的技術(shù)培訓及專(zhuān)項演習活動(dòng)，提高職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)及技能水平，使職工心中真正樹(shù)立起“安全第一”的思想意識。
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