2000年12月12日，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位，計控處一名儀表工在維修一氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥時(shí)，發(fā)生C0中毒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)
2000年12月12日凌晨0時(shí)30分左右，公司凈化工段變壓吸附崗位5A氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥出現故障，凈化工段當班副操作工騰某打開(kāi)旁路，切斷變壓吸附系統。班長(cháng)電話(huà)通知計控處值班人員。1時(shí)10分左右，計控處儀表工趙某來(lái)變壓吸附崗位詢(xún)問(wèn)情況后，獨自一人到現場(chǎng)去查找故障，騰某在操作室操作開(kāi)關(guān)配合，過(guò)了一會(huì )，騰某出去聽(tīng)趙某說(shuō)閥門(mén)出現故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒(méi)有看到人，以為儀表工回去了，便沒(méi)有在意。凌晨5時(shí)左右，當班另一名儀表工許某發(fā)現趙某不在，就往凈化等部門(mén)打電話(huà)詢(xún)問(wèn)，聽(tīng)說(shuō)趙某在凈化工段干完活早已回去時(shí)，許某立即趕到現場(chǎng)尋找，發(fā)現趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫院，經(jīng)診斷，確認已死亡。

二、事故原因分析
事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調查小組及善后小組，調查取證。分析原因。經(jīng)分析認為事故原因為C0中毒，具體原因如下：
(1)5A氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴，雖然系統已緊急切斷，但系統內仍有1．6MPa的壓力，造成高濃度的C0泄露，致使正在現場(chǎng)拆卸氣源的儀表工趙某中毒；
(2)儀表工趙某安全防范意識較差，按規定進(jìn)行此類(lèi)作業(yè)現場(chǎng)應有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業(yè)，且沒(méi)有監護人，沒(méi)有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計控處安全規定明確要求，“到有毒有害區域進(jìn)行作業(yè)，必須同時(shí)有2人以上，或必須有監護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”；
(3)公司當班值班長(cháng)在得知凈化工段出現問(wèn)題時(shí)，沒(méi)有引起高度重視，未及時(shí)到現場(chǎng)進(jìn)行處理。凈化工段班長(cháng)、變壓吸附崗位當班副操作工騰某沒(méi)有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一個(gè)重要原因。

三、防范措施
1．嚴格實(shí)行工作票制度。今后，無(wú)論做任何工作，都要認真辦理工作票，凡無(wú)工作票作業(yè)，一律視為違章作業(yè)。
2．強化中夜班調度工作，中夜班由調度長(cháng)組織各裝置值班長(cháng)及公司崗檢人員，安排布置中夜班的安全生產(chǎn)工作。
3．公司幾個(gè)重要生產(chǎn)崗位，安裝監控器，使調度中心能夠隨時(shí)掌握各崗位的狀況。
4．各主要分廠(chǎng)、公司設專(zhuān)職安全主任，設跟班安全監督員，專(zhuān)門(mén)負責各班的安全工作。
5．公司幾處危險部位，定為禁區，設置明顯的警示標志，配備齊全安全防護器材，凡進(jìn)入禁區作業(yè)，必須佩戴防護器材，必須嚴格執行有關(guān)安全規定。
6．加強安全、設備、工藝管理，杜絕跑、冒、滴、漏。7．加大安全、工藝、技術(shù)等全方位的教育力度，提高員工的整體素質(zhì)。
8．強化各專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)的管理職能，加大管理力度。
9．加強對各級領(lǐng)導干部的責任心教育，提高各級領(lǐng)導干部的安全素質(zhì)和對安全工作的責任感。黨、政、工、團齊抓共管，共同搞好公司的安全生產(chǎn)工作。