2001年1月9日，寧夏某化工公司氮肥廠(chǎng)造汽車(chē)間因氣柜入口水封房?jì)扔幸谎趸嫉扔卸練怏w，造成取樣的2名監護人員中毒死亡。直接經(jīng)濟損失11萬(wàn)元。為查清事故原因，吸取教訓，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生，由各有關(guān)部門(mén)組織調查組，對此次事故進(jìn)行了詳細的調查取證。

1．事故經(jīng)過(guò)
2001年1月9日4時(shí)，造氣車(chē)間檢修后進(jìn)入制貧氣階段，5時(shí)50分左右，車(chē)間主任安排3名職工到氣柜頂關(guān)放空并采氣體樣，同時(shí)，又安排2名人員在地面監護。7時(shí)40分，到氣柜關(guān)放空的3人下來(lái)未看見(jiàn)監護的2人，7時(shí)50分車(chē)間主任發(fā)現監護的2人未回來(lái)，馬上到氣柜周?chē)z查，發(fā)現氣柜水封房門(mén)開(kāi)著(zhù)，進(jìn)去發(fā)現2名監護人倒在地下(地下部分距地平面1．8m)，車(chē)間主任立即找人進(jìn)行救援，將2人送至醫院，搶救無(wú)效死亡。

2．事故原因分析
通過(guò)對事故現場(chǎng)的勘查、分析，并對當班職工和車(chē)間領(lǐng)導的查問(wèn)取證，經(jīng)分析認為：
(1)水封房檢修項目完成以后，要定期向水封箱內加水和放水，防止凍壞管線(xiàn)和閥門(mén)，水封箱直通排污閥，裝在底部水平位置上，因而，在該閥門(mén)閥體內形成積水而結冰有雜物，該閥門(mén)并未完全關(guān)閉，在送氣過(guò)程中，隨35度左右的氣體通過(guò)水封箱進(jìn)入氣柜的過(guò)程中，該閥門(mén)體內結冰逐漸融化，雜物被吹掉，造成有毒有氣體泄漏。
(2)監護人張某、楊某安全防范意識較差，沒(méi)有遵守公司《安全工作手冊》中“在有毒物質(zhì)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，必須佩戴勞保用具；必須有人監護”的規定和“進(jìn)入水封房作業(yè)，必須有人監護”的警示，屬違章作業(yè)。
(3)一氧化碳在水中有一定溶解度，當進(jìn)氣柜氣體中的水冷凝下來(lái)以后，從水封溢流口排出后，水中溶解的毒物釋放出來(lái)，成為毒物來(lái)源的一個(gè)重要途徑。
(4)造氣車(chē)間氣柜進(jìn)口水封房為半地下式結構，由于天氣寒冷，車(chē)間怕凍壞設施，水封房地封閉較嚴，房?jì)韧L(fēng)差，又沒(méi)有通風(fēng)設施，水封箱及小水封等設施裝在地平面1．8m以下，泄漏和釋放出的有毒氣體聚集在水封房?jì)炔灰讛U散。

3．事故預防措施
為防止事故重復發(fā)生，本著(zhù)“四不放過(guò)”原則，聯(lián)合調查組會(huì )同該公司安全技術(shù)人員提出以下措施：
(1)查隱患、堵漏洞，針對冬季安全生產(chǎn)的特點(diǎn)和裝置正在開(kāi)工時(shí)情況，在全廠(chǎng)范圍內開(kāi)展冬季安全大檢查。凡安全防護設施不齊全者，安全部門(mén)下發(fā)隱患整改通知單，限期整改。
(2)對水封房進(jìn)行技術(shù)改造。待裝置大檢修時(shí)完成，徹底消除事故隱患，在技術(shù)改造完成以前，為保證安全，在水封房加裝軸流風(fēng)機，強制通風(fēng)，恢復南、北兩個(gè)窗戶(hù)，設置警示牌，重申進(jìn)入水封房的勞動(dòng)保護和監護規定。
(3)對全廠(chǎng)職工進(jìn)行安全教育，利用班前會(huì )或安全例會(huì )，在全廠(chǎng)進(jìn)行一次安全教育和安全技術(shù)培訓，學(xué)習安全規章制度，學(xué)習安全規程和安全常識，結合各自崗位深刻反思，并寫(xiě)出心得體會(huì )。