1999年1月我市一造紙廠(chǎng)發(fā)生一起因工人嚴重違反操作規程和缺乏救助常識而導致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。

1　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

按照慣例，工人于早上7點(diǎn)停機，并經(jīng)過(guò)往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池，當即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒(méi)有通知廠(chǎng)領(lǐng)導的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過(guò)程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠(chǎng)領(lǐng)導趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來(lái)。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴重，10例病人在送往醫院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當日下午4時(shí)20分，已有4人死亡。

2　事故原因調查與分析

2.1　中毒現場(chǎng)有害氣體的測試及中毒化學(xué)物質(zhì)的鑒定　漿池外型似一倒扣的半球狀體，頂部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯從洞口進(jìn)出清洗漿池。走近洞口，就聞到一股較濃的臭味，事故發(fā)生后，在洞口處用快速檢測管對洞口內10厘米處的氣體進(jìn)行檢測：硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國家衛生標準為10 mg.m-3)，一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出，可以推斷，在實(shí)行向池中通風(fēng)、送氧之前，其濃度一定更高。根據中毒病人的發(fā)病及臨床特征，將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。

2.2　漿池硫化氫產(chǎn)生的原因　造紙的過(guò)程中，使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì)，通常的情況下，由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過(guò)程中。如果含硫的廢渣、廢水長(cháng)時(shí)間存放在漿池中，再加上含硫有機物的腐敗，就會(huì )釋放出大量的硫化氫氣體，由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。

2.3　工人嚴重違反操作規程　硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒(méi)有良好通風(fēng)和個(gè)人防護的情況下，是絕對不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒(méi)對池內進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒(méi)有任何通風(fēng)和防護的情況下進(jìn)行的。

2.4　缺乏安全及應急措施　現場(chǎng)調查發(fā)現用于鼓風(fēng)的排污口處卻沒(méi)有鼓風(fēng)機，連電源插座都找不到；清洗漿渣池沒(méi)有任何的個(gè)人防護用具如防毒面具，甚至連一根救助的繩子都沒(méi)有，更沒(méi)有發(fā)生事故時(shí)的搶救設備。

2.5　缺乏勞動(dòng)安全衛生意識、管理混亂　事故發(fā)生后，當我們要求廠(chǎng)方提供有關(guān)安全規章制度時(shí)，廠(chǎng)方雖說(shuō)有，但無(wú)論如何卻找不到，不知放到哪里。如果廠(chǎng)里有安全監督員，并負責對整個(gè)安全程序進(jìn)行監督，便能做到及早發(fā)現、及早預防，這起事故就完全可以避免了。

2.6　缺乏必要的防毒急救安全知識教育　本次中毒的10位工人，在該廠(chǎng)工作1～5年，卻從未進(jìn)行過(guò)有關(guān)的安全衛生培訓和教育，不知道制漿過(guò)程中存在哪些對人體有害的化學(xué)物質(zhì)、對人體能造成哪些傷害，也不知預防措施，更不知發(fā)生緊急情況如何救治。

【作者簡(jiǎn)介】 廣東東莞市衛生防疫站

熊　俊(1958-)，男，副主任醫師

黃樂(lè )仰(1942-)，男，主管醫師