河南省某紙業(yè)公司紙漿池窒息重大死亡事故
2001年10月6日15時(shí)許，河南省某紙業(yè)有限公司造紙車(chē)間6號紙漿池發(fā)生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人經(jīng)醫院搶救脫險。直接經(jīng)濟損失26萬(wàn)余元。
一、企業(yè)概況
該紙業(yè)有限公司是某集團控股股份制企業(yè)，共投資200余萬(wàn)元，于2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開(kāi)始試生產(chǎn)，所用生產(chǎn)原料是回收來(lái)的廢紙，產(chǎn)品是箱板紙。由于該公司在建廠(chǎng)初期未經(jīng)有資質(zhì)設計部門(mén)進(jìn)行設計，生產(chǎn)和工藝流程不規范，從8月18日到事故發(fā)生一直處于試生產(chǎn)調試階段。未經(jīng)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行投產(chǎn)驗收。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2001年10月6日14時(shí)許，該紙業(yè)有限公司副廠(chǎng)長(cháng)黃某在造紙車(chē)間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開(kāi)始工作，栗某從觀(guān)察孔下到深2．5m、長(cháng)5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內后，樊某和何某2人發(fā)現栗某在池內沒(méi)有動(dòng)靜，樊某就接著(zhù)下去看情況，誰(shuí)知樊某下去后也無(wú)聲無(wú)息，這時(shí)何某感覺(jué)到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來(lái)人!出事了!下去2人都沒(méi)出來(lái)！”出于急于救人，何某在喊人的同時(shí)也下到了池內。這時(shí)，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)黃某，廠(chǎng)長(cháng)黃某和其他職工聽(tīng)到喊聲都急忙跑到了6號紙漿池頂上。副廠(chǎng)長(cháng)黃某一看3人都在池里未出來(lái)，就說(shuō)：“可能是缺氧，馬上往里打清水?！蓖瑫r(shí)，有人急忙拔打了急救電話(huà)120。水泵一開(kāi)，水管破裂，無(wú)法打水，副廠(chǎng)長(cháng)黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠(chǎng)長(cháng)等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠(chǎng)長(cháng)被放到紙漿池底部用左手去拉何某時(shí)突然失去知覺(jué)，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠(chǎng)長(cháng)拉了上來(lái)，這時(shí)，縣中醫院的急救車(chē)已進(jìn)到現場(chǎng)，便急忙把副廠(chǎng)長(cháng)抬到急救車(chē)上送縣中醫院搶救。廠(chǎng)長(cháng)黃某對在場(chǎng)的職工說(shuō)：“拿繩子讓我下去!”村長(cháng)李某急忙拉住說(shuō)：“別下去了，下去有毒氣?！甭毠儽隳脕?lái)電風(fēng)扇對著(zhù)觀(guān)察孔往池里吹風(fēng)，同時(shí)又拿鐵錘在池子側面砸孔。民工常某(倉庫保管員)說(shuō)：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽(tīng)常某喊：“拉繩……”，一句話(huà)沒(méi)說(shuō)完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來(lái)，發(fā)現常某也失去了知覺(jué)，醫院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進(jìn)行搶救。此時(shí)，池子側面已砸出一個(gè)大孔，在場(chǎng)的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內搶救出來(lái)，急忙送中醫院搶救。3人因缺氧時(shí)間長(cháng)在送醫院途中死亡，副廠(chǎng)長(cháng)黃某、民工常某2人經(jīng)搶救脫險。
三、事故原因分析
事故發(fā)生后，事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘查，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查和取證，通過(guò)研究分析，認為導致事故發(fā)生的原因有以下幾個(gè)方面：
1．紙漿池嚴重缺氧，職工冒險進(jìn)入池內作業(yè)是這起事故發(fā)生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個(gè)0．5m
×0．6m的觀(guān)察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結構。9月30日抽放紙漿后，底部槽內還存有厚約200mm的紙漿，接著(zhù)全廠(chǎng)放假回家“過(guò)節”。直到10月6日，槽內的紙漿因發(fā)酵，致使池內缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進(jìn)入池內導致窒息死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。(注：池內還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產(chǎn)觀(guān)念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責任制和安全規章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓，職工無(wú)章可循，安全技術(shù)素質(zhì)低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發(fā)生的主要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月份建廠(chǎng)到事故發(fā)生，全廠(chǎng)未制訂安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)的安全規章制度及各生產(chǎn)崗位的安全操作規程，上到廠(chǎng)領(lǐng)導下到車(chē)間職工均未進(jìn)行過(guò)安全教育培訓，只在開(kāi)會(huì )時(shí)或一些公共場(chǎng)所講講要注意安全生產(chǎn)而已，導致全廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，職工無(wú)章可循。清理6號紙漿池時(shí)不懂安全技術(shù)，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導致這起事故發(fā)生的主要原因。
3．不請有資質(zhì)的部門(mén)設計，擅自土法上馬，不執行“三同時(shí)”規定，失去應有的監督檢查是發(fā)生這起事故的重要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開(kāi)始試生產(chǎn)，直到事故發(fā)生的10月6日，未經(jīng)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行“三同時(shí)”設計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車(chē)投產(chǎn)，使其失去了應有的安全生產(chǎn)監督檢查，不安全隱患得不到及時(shí)發(fā)現和整改，是這起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
四、事故性質(zhì)認定
“10·6”死亡事故發(fā)生后，事故調查組在縣政府支持和有關(guān)部門(mén)的配合下，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘察，有關(guān)人員進(jìn)行了調查取證工作，經(jīng)調查組全體成員認真分析，一致認為這是一起安全生產(chǎn)觀(guān)念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，現場(chǎng)指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干而造成的重大責任事故。
五、責任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術(shù)素質(zhì)低，缺乏安全意識，盲目進(jìn)入池內是導致這起死亡事故發(fā)生的直接責任者。
2．生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)黃某，分工負責全廠(chǎng)的生產(chǎn)計劃和生產(chǎn)安排及現場(chǎng)指揮工作，本應按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，在計劃、安排生產(chǎn)的同時(shí)計劃、安排安全工作，但其在10月6日14時(shí)安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號紙漿池時(shí)只要求其將池內剩余紙漿清理干凈，未向其3人強調安全注意事項，也未安排專(zhuān)人監護，對這起事故負有直接領(lǐng)導責任。
3．廠(chǎng)長(cháng)黃某，是該紙業(yè)有限公司的法人代表，負責公司的全面工作，是該廠(chǎng)安全生產(chǎn)的第一責任人，不重視安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，不對職工進(jìn)行安全教育培訓，致使全廠(chǎng)安全管理混亂，對這起事故負有主要領(lǐng)導責任。
4．該集團總經(jīng)理黃某，是該公司安全生產(chǎn)的第一責任人，對下屬控股的紙業(yè)有限公司沒(méi)有安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，建設項目不執行“三同時(shí)”規定，對職工不進(jìn)行安全教育培訓，安全管理混亂等工作監督管理不到位，安全觀(guān)念淡薄，發(fā)生事故后不按規定及時(shí)上報，對事故負有領(lǐng)導責任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產(chǎn)，對全廠(chǎng)進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患整改活動(dòng)，整改結束報請縣政府有關(guān)部門(mén)進(jìn)行“三同時(shí)”審查和竣工投產(chǎn)驗收合格后方可恢復試生產(chǎn)。
2．迅速建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及各崗位的安全操作規程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責、落實(shí)責任。
3．加強安全教育和技術(shù)培訓工作?？h、鎮要加強對該公司的安全教育工作的指導，中層以上管理人員要接受安全政策法規教育，對生產(chǎn)一線(xiàn)職工要采取多種形式進(jìn)行安全知識教育和安全技術(shù)培訓，尤其對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，做到持證上崗。
一、企業(yè)概況
該紙業(yè)有限公司是某集團控股股份制企業(yè)，共投資200余萬(wàn)元，于2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開(kāi)始試生產(chǎn)，所用生產(chǎn)原料是回收來(lái)的廢紙，產(chǎn)品是箱板紙。由于該公司在建廠(chǎng)初期未經(jīng)有資質(zhì)設計部門(mén)進(jìn)行設計，生產(chǎn)和工藝流程不規范，從8月18日到事故發(fā)生一直處于試生產(chǎn)調試階段。未經(jīng)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行投產(chǎn)驗收。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2001年10月6日14時(shí)許，該紙業(yè)有限公司副廠(chǎng)長(cháng)黃某在造紙車(chē)間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開(kāi)始工作，栗某從觀(guān)察孔下到深2．5m、長(cháng)5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內后，樊某和何某2人發(fā)現栗某在池內沒(méi)有動(dòng)靜，樊某就接著(zhù)下去看情況，誰(shuí)知樊某下去后也無(wú)聲無(wú)息，這時(shí)何某感覺(jué)到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來(lái)人!出事了!下去2人都沒(méi)出來(lái)！”出于急于救人，何某在喊人的同時(shí)也下到了池內。這時(shí)，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)黃某，廠(chǎng)長(cháng)黃某和其他職工聽(tīng)到喊聲都急忙跑到了6號紙漿池頂上。副廠(chǎng)長(cháng)黃某一看3人都在池里未出來(lái)，就說(shuō)：“可能是缺氧，馬上往里打清水?！蓖瑫r(shí)，有人急忙拔打了急救電話(huà)120。水泵一開(kāi)，水管破裂，無(wú)法打水，副廠(chǎng)長(cháng)黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠(chǎng)長(cháng)等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠(chǎng)長(cháng)被放到紙漿池底部用左手去拉何某時(shí)突然失去知覺(jué)，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠(chǎng)長(cháng)拉了上來(lái)，這時(shí)，縣中醫院的急救車(chē)已進(jìn)到現場(chǎng)，便急忙把副廠(chǎng)長(cháng)抬到急救車(chē)上送縣中醫院搶救。廠(chǎng)長(cháng)黃某對在場(chǎng)的職工說(shuō)：“拿繩子讓我下去!”村長(cháng)李某急忙拉住說(shuō)：“別下去了，下去有毒氣?！甭毠儽隳脕?lái)電風(fēng)扇對著(zhù)觀(guān)察孔往池里吹風(fēng)，同時(shí)又拿鐵錘在池子側面砸孔。民工常某(倉庫保管員)說(shuō)：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽(tīng)常某喊：“拉繩……”，一句話(huà)沒(méi)說(shuō)完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來(lái)，發(fā)現常某也失去了知覺(jué)，醫院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進(jìn)行搶救。此時(shí)，池子側面已砸出一個(gè)大孔，在場(chǎng)的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內搶救出來(lái)，急忙送中醫院搶救。3人因缺氧時(shí)間長(cháng)在送醫院途中死亡，副廠(chǎng)長(cháng)黃某、民工常某2人經(jīng)搶救脫險。
三、事故原因分析
事故發(fā)生后，事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘查，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查和取證，通過(guò)研究分析，認為導致事故發(fā)生的原因有以下幾個(gè)方面：
1．紙漿池嚴重缺氧，職工冒險進(jìn)入池內作業(yè)是這起事故發(fā)生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個(gè)0．5m
×0．6m的觀(guān)察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結構。9月30日抽放紙漿后，底部槽內還存有厚約200mm的紙漿，接著(zhù)全廠(chǎng)放假回家“過(guò)節”。直到10月6日，槽內的紙漿因發(fā)酵，致使池內缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進(jìn)入池內導致窒息死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。(注：池內還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產(chǎn)觀(guān)念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責任制和安全規章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓，職工無(wú)章可循，安全技術(shù)素質(zhì)低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發(fā)生的主要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月份建廠(chǎng)到事故發(fā)生，全廠(chǎng)未制訂安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)的安全規章制度及各生產(chǎn)崗位的安全操作規程，上到廠(chǎng)領(lǐng)導下到車(chē)間職工均未進(jìn)行過(guò)安全教育培訓，只在開(kāi)會(huì )時(shí)或一些公共場(chǎng)所講講要注意安全生產(chǎn)而已，導致全廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，職工無(wú)章可循。清理6號紙漿池時(shí)不懂安全技術(shù)，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導致這起事故發(fā)生的主要原因。
3．不請有資質(zhì)的部門(mén)設計，擅自土法上馬，不執行“三同時(shí)”規定，失去應有的監督檢查是發(fā)生這起事故的重要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開(kāi)始試生產(chǎn)，直到事故發(fā)生的10月6日，未經(jīng)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行“三同時(shí)”設計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車(chē)投產(chǎn)，使其失去了應有的安全生產(chǎn)監督檢查，不安全隱患得不到及時(shí)發(fā)現和整改，是這起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
四、事故性質(zhì)認定
“10·6”死亡事故發(fā)生后，事故調查組在縣政府支持和有關(guān)部門(mén)的配合下，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘察，有關(guān)人員進(jìn)行了調查取證工作，經(jīng)調查組全體成員認真分析，一致認為這是一起安全生產(chǎn)觀(guān)念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，現場(chǎng)指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干而造成的重大責任事故。
五、責任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術(shù)素質(zhì)低，缺乏安全意識，盲目進(jìn)入池內是導致這起死亡事故發(fā)生的直接責任者。
2．生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)黃某，分工負責全廠(chǎng)的生產(chǎn)計劃和生產(chǎn)安排及現場(chǎng)指揮工作，本應按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，在計劃、安排生產(chǎn)的同時(shí)計劃、安排安全工作，但其在10月6日14時(shí)安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號紙漿池時(shí)只要求其將池內剩余紙漿清理干凈，未向其3人強調安全注意事項，也未安排專(zhuān)人監護，對這起事故負有直接領(lǐng)導責任。
3．廠(chǎng)長(cháng)黃某，是該紙業(yè)有限公司的法人代表，負責公司的全面工作，是該廠(chǎng)安全生產(chǎn)的第一責任人，不重視安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，不對職工進(jìn)行安全教育培訓，致使全廠(chǎng)安全管理混亂，對這起事故負有主要領(lǐng)導責任。
4．該集團總經(jīng)理黃某，是該公司安全生產(chǎn)的第一責任人，對下屬控股的紙業(yè)有限公司沒(méi)有安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，建設項目不執行“三同時(shí)”規定，對職工不進(jìn)行安全教育培訓，安全管理混亂等工作監督管理不到位，安全觀(guān)念淡薄，發(fā)生事故后不按規定及時(shí)上報，對事故負有領(lǐng)導責任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產(chǎn)，對全廠(chǎng)進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患整改活動(dòng)，整改結束報請縣政府有關(guān)部門(mén)進(jìn)行“三同時(shí)”審查和竣工投產(chǎn)驗收合格后方可恢復試生產(chǎn)。
2．迅速建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及各崗位的安全操作規程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責、落實(shí)責任。
3．加強安全教育和技術(shù)培訓工作?？h、鎮要加強對該公司的安全教育工作的指導，中層以上管理人員要接受安全政策法規教育，對生產(chǎn)一線(xiàn)職工要采取多種形式進(jìn)行安全知識教育和安全技術(shù)培訓，尤其對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，做到持證上崗。