1998年10月1日下午l時(shí)45分,常熟凱蘭集團有限公司污水處理站在對清水池進(jìn)行清理時(shí)發(fā)生硫化氫中毒，死亡3人。

一、事故經(jīng)過(guò)：
　　公司技術(shù)發(fā)展部9月28日發(fā)出節日期間檢修工作通知，其中一項任務(wù)就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋某全面負責監護。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午1時(shí)左右就開(kāi)始清理清水池。其中一名外來(lái)臨時(shí)雜工徐某頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午1時(shí)45分，周某發(fā)現徐某沒(méi)有上來(lái)，預感情況不好，當即喊叫“救命”。這時(shí)二名租用該集團公司廠(chǎng)房的個(gè)體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現場(chǎng)。周某即下池營(yíng)救，施某與邵某在洞口接應，在此同時(shí)，污水處理站站長(cháng)宋某趕到，聽(tīng)說(shuō)周某下池后也沒(méi)有上來(lái)，隨即下池營(yíng)救，并囑咐施某與邵某在洞口接應。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內，當宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上面的人接應時(shí)，因洞口直徑小(0.6m×0.6m)，邵某身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說(shuō)：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來(lái)”邵某當即起來(lái)，隨后報警“110”。剛趕到現場(chǎng)的公司保衛科長(cháng)沈某見(jiàn)狀后即報警“119”，請求營(yíng)救，并吩咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫院搶救。結果，搶救無(wú)效，于當天下午2時(shí)50分三人全部死亡。

二、事故原因
　　1、直接原因：在清水池內積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護用具，貿然進(jìn)入池內作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。
　　2、間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內散發(fā)出來(lái)的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計劃和操作規程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒(méi)有確認有無(wú)有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結果造成中毒。二是職工缺乏救護知識。當第一個(gè)人下池后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護措施貿然下池救人。更為突出的是，當兩人已倒在池內，并已聞到強烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長(cháng)，竟然也未采取有效個(gè)體防護措施，跟著(zhù)盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴大，造成三人死亡。三是公司和設備維修工程部領(lǐng)導對清水池中散發(fā)出來(lái)氣體的性質(zhì)認識不足，不知其危害的嚴重性，同時(shí)對職工節日加班可能會(huì )出現違章作業(yè)，貪省求快的情況估計不足，更沒(méi)有意識到違章清池可能造成的嚴重后果，放松了教育和現場(chǎng)監督。四是出事故當天，氣溫較高(31℃)，加速池內硫化氫揮發(fā)，加之池子結構不合理(長(cháng)8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無(wú)法散發(fā)，造成大量積聚。
　　綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作。

三、事故責任和處理建議
　　l、直接責任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規定》，周某是負責污水處理的運行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周某違反操作規程，在未經(jīng)反復沖洗清水池，讓臨時(shí)安排清理清水池的雜工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，應負直接責任，但他在營(yíng)救徐某過(guò)程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

　　2、主要責任：作為負責污水處理日常工作的污水處理站站長(cháng)宋某，嚴重失職。他沒(méi)有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計劃和操作規程執行，對清洗清水池沒(méi)有盡到監護的責任，以致造成這起事故，應負主要責任。但他在營(yíng)救徐某和周某過(guò)程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。
　　3、領(lǐng)導責任：
　?。糽＞主持設備維修工程部全面工作的副主任雖然按照清理清水池計劃到現場(chǎng)向宋某安排任務(wù)，測算工作量，但在具體實(shí)施過(guò)程中忽視現場(chǎng)安全管理，指導不夠，督促檢查不力，對這起事故應負直接領(lǐng)導責任。建議對其給予行政記過(guò)處分。
　?。?＞總經(jīng)理和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理忽視節日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對這起事故應負一定的領(lǐng)導責任。建議對其二人分別給予行政警告處分。

　　四、今后防范措施
　　l、要認真吸取深刻教訓，切實(shí)加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，健全各項安全規章制度，修改和完善清理清水池安全操作規程。全面落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟。
　　2、加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測，達不到國家衛生標準的，要限期整改。
　　3、加強對職工安全生產(chǎn)教育與培訓。重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護技術(shù)及救護知識，教育職工正確使用個(gè)體防護用品，教育職工遵章守紀。
　　4、強化現場(chǎng)監督檢查。凡是臨時(shí)作出的生產(chǎn)、檢修計劃，必須制訂安全措施、強化現場(chǎng)監督，明確負責人和監護人，嚴格按計劃和規程執行。
　　5、企業(yè)要添置必要的檢測儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場(chǎng)所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場(chǎng)所要檢測、查明真相，加強通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護用具，并加強監護。
　　6、污水處理系統中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開(kāi)式。