一、事故經(jīng)過(guò)：
　　　某年8月25日早晨9：30， 安全環(huán)保部接到調度令派郭曉東、張建國、趙斌趕到造氣車(chē)間氣柜，以配合消防隊隊員撲滅氣柜內機安公司大修隊補焊氣柜頂部時(shí)因氣柜頂部附著(zhù)的硫膏著(zhù)火引發(fā)的火災，當時(shí)氣柜內煙霧很大，郭曉東、張建國給消防隊員佩戴了二小時(shí)氧氣呼吸器后，進(jìn)入氣柜內用高壓水槍滅火。10：45氣柜內火勢已基本撲滅，但因氣柜內煙霧大，能見(jiàn)度極低，高壓水槍無(wú)法準確沖洗火源。消防隊要求安裝照明，以便于徹底消滅余火。11：00電氣車(chē)間主任帶領(lǐng)造氣電工班電工三人趕到現場(chǎng)，將新領(lǐng)到的探照燈安裝好，由消防隊員送入氣柜靠東側的人孔處，繼續進(jìn)行滅火。12：10煙霧不再由氣柜下部的人孔溢出，探視氣柜頂部溫度較低，確認火被撲滅，留下人員監火，以防復燃，消防隊及其其它人員撤離現場(chǎng)。
　　　下午2：00，消防隊又接到調度令趕到氣柜，再度用高壓水對氣柜的頂部及其周邊進(jìn)行清洗，并開(kāi)啟氣柜頂部的軸流風(fēng)機，排除氣柜內積存的煙霧后，消防隊隊長(cháng)李培成探視氣柜內部確認火已撲滅。遂請示，消防隊準備離開(kāi)現場(chǎng)。此時(shí)4：20左右張建國為了徹底清查氣柜內是否有殘留火種，以防復燃，便與機安公司大修隊的安全員楊玉文一同進(jìn)入氣柜，用探照燈對氣柜東側、北側進(jìn)行探視。當探視南側時(shí)，因目標較遠，張建國見(jiàn)留在氣柜內的電源線(xiàn)不夠長(cháng)，便從氣柜外往里拉了10多米，一邊說(shuō)；“楊師傅，我抱燈，你拿手墊座（電纜軸用作臨時(shí)底座）”，一邊雙手抓住探照燈轉向手柄，將探照燈抱起，隨即聽(tīng)到張建國慘叫一聲，同時(shí)將探照燈扔在地上。楊玉文在驚慌之中，確認張建國是觸電了，便將其拖到跳板上，到氣柜東側人孔處呼救。二名正在收拾消防器材的消防員應聲進(jìn)入氣柜，將昏迷中的張建國抬出氣柜，并現場(chǎng)施以人工呼吸，待救護車(chē)到后緊急送往醫院搶救。經(jīng)過(guò)二小時(shí)的搶救，終因傷勢過(guò)重而死亡。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經(jīng)濟損失25萬(wàn)元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態(tài)：1、氣柜內因用高壓水滅火后地面積水，空間十分潮濕，易于導電。2、移動(dòng)使用探照燈，使探照燈電源線(xiàn)與探照燈殼體摩擦，使部分絕緣磨損，電源線(xiàn)裸露與探照燈殼體相連，造成漏電。
（二）人的不安全狀態(tài)：張建國在不明探照燈是否有可靠接地、電源線(xiàn)是否裸露得情況下盲目進(jìn)入受限空間內。
（三）管理因素：電氣車(chē)間相關(guān)領(lǐng)導在接到安裝探照燈任務(wù)，立即趕赴現場(chǎng)，在現場(chǎng)發(fā)現組裝探照燈時(shí)缺少零部件，便親自動(dòng)手安裝，電源導線(xiàn)未作固定，去掉外層絕緣的電纜導線(xiàn)也未作任何保護，探照燈燈口的電源箱未接線(xiàn)。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、手持用電設施進(jìn)入受限空間內，必須保證內部干燥，并穿絕緣鞋；2、供電導線(xiàn)必須經(jīng)常檢查，防止破損。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：探照燈應固定擺放，不能抱著(zhù)進(jìn)入受限空間。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：電氣車(chē)間要組織對用電設施進(jìn)行全面檢查，特別是臨時(shí)用電，要設置接地裝置，并安裝漏電保護器，檢查電纜、導線(xiàn)老化破損情況，對存在問(wèn)題的及時(shí)更換。
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