無(wú)錫市永強軋輥有限公司鋼水外灑事故分析
?? 2006年11月8日，江蘇省無(wú)錫市永強軋輥有限公司發(fā)生一起鋼水外灑事故，造成8人死亡、21人受傷。
事故經(jīng)過(guò)
11月8日14時(shí)10分左右，江蘇省無(wú)錫市永強軋輥有限公司技術(shù)改造項目新購置的一臺J5518型立式離心鑄造機，在安裝調試完成后進(jìn)行第一爐試生產(chǎn)時(shí)，為其配套的自行設計制造的滾環(huán)澆鑄模具因高速旋轉導致工裝模具頂蓋被沖開(kāi)脫落，鋼水突然外灑，造成8人死亡、21人不同程度燙傷。
原因分析
經(jīng)事故調查組調查，這起事故是由于無(wú)錫永強軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規范設計和審核，盲目設計；現場(chǎng)管理混亂，違章指揮、違章作業(yè)所造成的安全生產(chǎn)責任事故。
直接原因
為離心鑄造機上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強度明顯不足，小于離心澆注時(shí)產(chǎn)生的向上推力；當鋼水注入工裝模具后，離心澆注所產(chǎn)生的向上推力引起連接螺栓失效，8個(gè)螺栓中的7個(gè)被拉斷，1個(gè)脫扣，導致工裝模具頂蓋脫落，發(fā)生鋼水外灑，造成傷亡事故。
間接原因
1、技術(shù)管理混亂。永強軋輥有限公司讓不熟悉熱模專(zhuān)業(yè)的何某設計工裝模具，在整個(gè)工裝模具設計過(guò)程中，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規范設計和審核，設計過(guò)程嚴重失控；防護澆注系統的3塊防護板僅蓋了其中的2塊，致使應該全封閉的防護澆注系統留下了大約3.60×1.78平方米的敞開(kāi)部分，導致了傷亡人員的增加，擴大了事故的后果；
2、安全生產(chǎn)管理不嚴。該公司在進(jìn)行立式離心鑄造機首次澆注試生產(chǎn)時(shí)，未制定相應的試生產(chǎn)方案、安全操作規程和事故應急預案，勞動(dòng)組織極不合理，現場(chǎng)閑雜人員多（事發(fā)現場(chǎng)當時(shí)有作業(yè)人員、負責試生產(chǎn)的生產(chǎn)管理和技術(shù)工人16人，旁觀(guān)試生產(chǎn)的人員13人）；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機的防護板由2塊改成3塊后，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底和提出相應的安全要求。
防范措施
1、加強安全管理。建設項目設施、設備的設計、生產(chǎn)和施工要嚴格執行國家或行業(yè)的安全技術(shù)標準。采用非定型產(chǎn)品時(shí)要經(jīng)過(guò)有關(guān)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)認證機構的安全技術(shù)審查認定，符合安全技術(shù)條件的方可投入生產(chǎn)和使用。建設項目設施、設備在安裝、調試和試生產(chǎn)前，施工組織單位應對施工過(guò)程中存在的各種風(fēng)險、危害因素進(jìn)行辨識和分析，制訂安全施工的作業(yè)方案，對施工的管理和操作人員進(jìn)行專(zhuān)題安全技術(shù)培訓。
2、強化安全監督。在建項目設施、設備安裝、調試和試生產(chǎn)過(guò)程中，負責組織施工的單位要依照規定的作業(yè)計劃、規定程序進(jìn)行作業(yè)，控制和減少現場(chǎng)人員。涉及多個(gè)單位交叉作業(yè)時(shí)，應與施工各方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確安全職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)人在施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，嚴防“以包代管”。
3、制訂應急預案。針對設施、設備安裝、調試和試生產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的事故及對周邊產(chǎn)生的影響，施工單位要制訂專(zhuān)門(mén)的事故應急預案。要針對可能發(fā)生的事故，制定完善的事故應急處置措施，準備必要的應急救援設備和材料，對施工現場(chǎng)的有關(guān)管理和施工人員進(jìn)行相應的應急救援技術(shù)培訓，保證各項安全措施落實(shí)到位。
4、執行“三同時(shí)”制度。建設單位要按照建設項目安全設施與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的“三同時(shí)”制度的要求，認真組織建設項目設計審查，加強對施工過(guò)程的安全管理，嚴格試生產(chǎn)前的安全檢查，確保安全設施符合設計要求。對違反國家法律法規，不執行安全“三同時(shí)”制度而造成事故的，要追究有關(guān)人員的責任。