忻州供電分公司“ 3.14 ”人身傷亡事故

　　文章出處：國家電網(wǎng)公司 發(fā)布時(shí)間：2006-01-27

　　2006年3月14日12時(shí)55分，山西省電力公司所屬忻州供電分公司發(fā)生一起運行人員誤登帶電設備觸電死亡事故，現將有關(guān)事故調查、事故處理以及所采取的防范措施初步匯報如下：

　　一、事故有關(guān)情況

　　110kV砂河變電站于1988年投產(chǎn)，隸屬忻州供電分公司繁峙供電支公司管轄，全站工作人員7名。事故當天，110kV砂河站110kV、35 kV、10 kV正常方式運行，站內包括站長(cháng)康XX本人共4人從事工作。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　3月14日交接班后，9時(shí)30分，站長(cháng)康XX安排一名主值在值班室值班，安排另兩人與自己一道進(jìn)行室內外衛生清掃維護工作。中午時(shí)，清掃工作將近結束，一名值班員在1#主變滲油池做清掃工作，康XX與另一值班員在35KV設備區在做清掃工作。約12時(shí)50分，由于快到13時(shí)整點(diǎn)，與康XX一道做清掃工作的值班員返回值班室進(jìn)行抄表工作。

　　12時(shí)55分(根據棗林站掉閘時(shí)間)，在1#主變底部做清掃工作的值班員聽(tīng)到111開(kāi)關(guān)(1#主變110kV側開(kāi)關(guān)，SW6-110，西安電力機械制造公司高壓開(kāi)關(guān)廠(chǎng)產(chǎn)品)方向有很大的放電聲，便向111開(kāi)關(guān)方向跑去。在跑出十幾米后發(fā)現111開(kāi)關(guān)下方起火(由于站內綠化影響，并不知何物在燃燒)，隨即折回忙喊值班室的主值出來(lái)滅火。主值手提一干式滅火器，跑到111開(kāi)關(guān)間隔后，發(fā)現康XX趴在地上，身上衣服著(zhù)火，迅速用滅火器滅火。滅火后，值班員們迅速將康XX就近送至繁峙縣第二人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效于13時(shí)30分左右死亡。

　　事故期間，110kV棗林站棗砂線(xiàn)183 開(kāi)關(guān)12時(shí)55分零序II段(0.5秒)動(dòng)作掉閘，重合成功。

　　三、事故原因

　　經(jīng)現場(chǎng)調查，111開(kāi)關(guān)B相三叉口下法蘭和開(kāi)關(guān)支架處有明顯放電痕跡，這是康XX發(fā)生觸電事故時(shí)的放電通道。111開(kāi)關(guān)B相三叉口下部橢園堵板處有輕微油污痕跡?？礨X脫離電源后即墜落至地面(111開(kāi)關(guān)架構距地面高度約1.76米)，趴在地上，右手拿著(zhù)棉紗，身上衣服著(zhù)火。經(jīng)醫院初步檢查：康XX左耳、右手、胸部、右腿等處有明顯放電燒傷痕跡。

　　根據上述現場(chǎng)情況以及對運行人員的調查了解、分析，認為康XX在事故前發(fā)現111開(kāi)關(guān)B相三叉口處有油污，可能是注意力不集中，超范圍工作，擅自一人從111開(kāi)關(guān)機構箱平臺跨到111開(kāi)關(guān)架構上，穿越C相開(kāi)關(guān)到B相開(kāi)關(guān)處后，抬起身體準備擦拭三叉口下部橢園堵板處油污時(shí)發(fā)生觸電。

　　四、暴露出的問(wèn)題

　　這起人身死亡事故是一起典型的習慣性違章造成的事故，也是一起省公司系統近年來(lái)重復性發(fā)生的事故，暴露出以下主要問(wèn)題：

　　1、康XX違章作業(yè)是造成本次事故發(fā)生的主要原因?？礨X作為基層管理者和運行人員，工作熱情很高，但安全意識淡薄，違反安規有關(guān)規定，擅自超越工作范圍從事工作，導致了此次事故的發(fā)生。

　　2、安全教育培訓不力也是導致本次事故發(fā)生的主要原因之一。類(lèi)似本次事故省公司系統及兄弟單位近年來(lái)已發(fā)生過(guò)多次，省公司都以安全快報或通報下發(fā)各單位，要求貫徹落實(shí)防范措施。本次事故暴反映出個(gè)別單位、個(gè)別部門(mén)貫徹落實(shí)相關(guān)措施不力，安全學(xué)習、安全培訓不夠，吸取別人血的經(jīng)驗教訓能力差等問(wèn)題。同時(shí)，本次事故也暴露出培訓工作有差距、有漏洞，個(gè)別運行人員至現在仍然不清楚或工作忙時(shí)忽視SW6開(kāi)關(guān)三角叉區是110KV帶電部位。

　　3、未嚴格執行監護制度也是導致本次事故發(fā)生的原因之一。安規中第55條明確規定：“所有工作人員(包括工作負責人)，不允許單獨留在高壓室內和室外變電所設備區內”。但本次事故暴露出工作期間多次出現無(wú)人監護的情況，說(shuō)明本站遵章守紀的執行力度差，習慣性違章現象嚴重，反違章工作抓的不嚴不細。

　　4、近年來(lái)類(lèi)似人身觸電傷害事故暴露出部分班組長(cháng)和管理人員安全意淡薄，執行規章制度要求別人嚴，要求自己差。作為基層管理者，本應帶頭模范遵章守紀，恰恰自己安全意識差，執行有關(guān)安全工作規定隨意性大，最終成為違章的犧牲品。同時(shí)，本次事故也反映出變電運行人員自認為對站內狀況熟悉，忽視安全規定，擅自在站內單人從事工作的現象普遍存在。

　　5、本次事故同時(shí)暴露出省公司系統安全管理有漏洞、有死角，反違章工作開(kāi)展的不深、不嚴、不細，與先進(jìn)兄弟單位相比有差距，安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)有待進(jìn)一步加強。

　　五、防范措施

　　3月16日，省公司以安全快報形勢立即將“3.14”人身事故通報省公司系統，認真組織學(xué)習，舉一反三，落實(shí)安全措施，杜絕人身事故的再次發(fā)生。3月17日下午召開(kāi)省公司系統安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議。針對“3.14”人身事故，重點(diǎn)要求：

　　1、忻州供電分公司立即在分公司內部開(kāi)展一次安全生產(chǎn)專(zhuān)題活動(dòng)，查管理、查思想、查隱患、查措施，做好職工隊伍思想穩定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜絕人身事故的再次發(fā)生，確保本單位安全生產(chǎn)。

　　2、省公司系統立即開(kāi)展一次以反人身事故為專(zhuān)題的“安全反思周”活動(dòng)，深刻吸取忻州供電分公司“3.14”人身事故教訓，認真學(xué)習省公司下發(fā)的“電力生產(chǎn)事故匯編”，舉一反三，落實(shí)安全措施，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。面對各種情況，要踏踏實(shí)實(shí)做事，認認真真落實(shí)各項安全工作，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎。

　　3、當前，各單位正在緊張而有序地進(jìn)行春檢工作。各單位、各部門(mén)要全力全力以赴狠抓春檢工作的安全管理。要嚴格執行省公司文件“關(guān)于開(kāi)展春檢工作的通知”和明傳電報“關(guān)于進(jìn)一步加強春檢安全工作的通知”要求，結合本單位實(shí)際，按照統一部署，嚴格執行各項規章制度，認真落實(shí)各項安全措施，加強安全管理，強化安全監督，確保春檢工作的順利進(jìn)行。

　　4、加強安全教育培訓，提高全體職工的安全素質(zhì)。正確識別危險因素、并充分估計其危險度是搞好安全生產(chǎn)的基礎。各單位要加強培訓工作，尤其是對設備帶電部位的認識培訓;要針對性地并舉一反三地開(kāi)展有關(guān)安全教育培訓，提高全體職工的安全素質(zhì)，消除安全生產(chǎn)工作中的漏洞和死角，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　5、嚴格執行各項規章制度，確保安全生產(chǎn)。嚴格執行各項規章制度是安全生產(chǎn)的根本保證，任何單位、任何個(gè)人必須不折不扣地執行。在這里再次明確：除經(jīng)領(lǐng)導批準后允許單獨巡視的工作外，所有工作人員不得單獨在高壓設備區從事任何工作。各單位要進(jìn)一步深入開(kāi)展反違章活動(dòng)，嚴格執行省公司的《反違章工作規定》。要努力籌措安全獎勵基金，加強安全生產(chǎn)激勵機制，大力弘揚安全生產(chǎn)工作行為。同時(shí)，要加大反違章工作力度，嚴格執行違章者下崗的規定。生產(chǎn)現場(chǎng)工作人員要嚴格按照崗位職責履行自己的工作職責，不得超范圍工作。有權制止違章行為，有權拒絕違章指揮。

　　6、加大安全宣傳教育力度，大力營(yíng)造安全文化氛圍，努力提高全體職工的安全意識。各單位要按照省公司的部署，認真開(kāi)展以“關(guān)愛(ài)生命、珍惜健康”為主題反人身事故的活動(dòng)，進(jìn)一步提高全體職工的安全意識。變要我安全成為我要安全，安全生產(chǎn)工作成為自覺(jué)的工作行為。