???7月1日 福州電業(yè)局發(fā)生一起集控所所長(cháng)嚴重違章引起的人身觸電死亡事故。為深刻吸取事故教訓，現將事故情況通報如下:

??? 一、事故經(jīng)過(guò)

??? 7月1日，福州電業(yè)局地調根據申請，安排對110kV高湖變#3主變10kV側6032刀閘發(fā)熱缺陷進(jìn)行消缺，因考慮白天消缺將造成用戶(hù)停電，所以安排"零點(diǎn)檢修"消缺。停電范圍為#3主變603開(kāi)關(guān)及10kVI11段母線(xiàn)，3:05消缺工作結束。3:25進(jìn)行高湖#3主變l0kV側603開(kāi)關(guān)及l(fā)0kVIII段母線(xiàn)由檢修轉運行操作。操作任務(wù)由監護人劉XX、操作人王XX(女)，協(xié)助操作人黃XX三人執行。按照福州電業(yè)局各級生產(chǎn)管理人員監督到位標準，南郊集控所所長(cháng)潘XX(死者43歲)、副所長(cháng)劉X到現場(chǎng)加強監督。4:26操作到最后一項任務(wù)"高湖變10kV工農652開(kāi)關(guān)由冷備用轉熱備用"，當操作到"合上工農6522刀閘，查確已合上"時(shí)，操作人王XX發(fā)現6522刀閘合不上，副所長(cháng)劉X幫忙試合一次，仍未合上，所長(cháng)潘XX讓現場(chǎng)人員停止操作，隨即從操作人手里取走電腦鑰匙去主控室。4:30左右，潘XX帶著(zhù)電腦鑰匙返回開(kāi)關(guān)室，并吩咐黃XX去取操作棒。當其他三人在開(kāi)關(guān)室門(mén)口等待黃返回時(shí)，潘XX獨自一人使用電腦鑰匙將652開(kāi)關(guān)下柜門(mén)打開(kāi)，造成手掌對6522刀閘線(xiàn)路側帶電部位放電(l0kV工農線(xiàn)為配網(wǎng)手拉手線(xiàn)路，帶電運行)，經(jīng)搶救無(wú)效，于7月1日6:30死亡。

??? 二、事故原因

??? 1.在操作10kV工農線(xiàn)652開(kāi)關(guān)由冷備用轉熱各用工作中，南郊集控所所長(cháng)潘XX不是操作票的操作人和監護人，本應按照領(lǐng)導到位管理制度的要求，履行管理職責，監督操作人和監護人按章辦事，但其在10kV工農線(xiàn)6522刀閘操作合不上時(shí)，不是按照《電力安全工作規程》(變電站和發(fā)電廠(chǎng)電氣部分)第2.3.6.4條"操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應立即停止操作并向發(fā)令人報告"的規定和南郊集控所現場(chǎng)運行規程的規定，監督操作人停止操作并匯報調度和部門(mén)領(lǐng)導，而是"越位"嚴重違章擅自打開(kāi)6522刀閘柜門(mén)導致人身觸電，是事故發(fā)生的直接原因。

??? 2.現場(chǎng)人員劉X、劉XX、王XX、黃XX對所長(cháng)潘XX從操作人手里取走電腦鑰匙，吩咐黃XX去取操作棒的違章行為沒(méi)有提出異議，沒(méi)有及時(shí)制止，是事故發(fā)生的間接原因。

??? 3.設備缺陷是事故發(fā)生的又一間接原因。由于6522A相刀閘動(dòng)觸頭絕緣護套老化，松動(dòng)后偏移，刀閘斷開(kāi)時(shí)護套卡入動(dòng)觸頭與刀閘接地側的靜觸頭之間，造成刀閘合閘時(shí)卡澀合不上。且該GG一lA型高壓開(kāi)關(guān)柜系60年代設計的老舊產(chǎn)品，96年生產(chǎn)，97年投運;原安裝有機械程序防誤鎖，于2002年改造為微機防誤裝置，由于此型號的高壓開(kāi)關(guān)柜原設計不完善，不能實(shí)現線(xiàn)路有電強制閉鎖。

??? 4.管理層對派往現場(chǎng)加強監督管理的人員教育不夠，到位職責對監督工作程序和要求沒(méi)有詳細規定，造成管理人員在現場(chǎng)違章指揮和作業(yè)，也是事故發(fā)生的間接原因。