??? 按照第二發(fā)電有限責任公司工程項目進(jìn)度計劃，依據編制的《蒸汽吹管調試措施》，電建公司和生產(chǎn)單位配合，進(jìn)行吹管工作。

??? 5月14日23時(shí)48分正式開(kāi)始蒸汽吹管，至5月17日23時(shí)順利完成了23次吹管。5月17日23時(shí)52分，操作人員開(kāi)啟吹管臨吹閥，進(jìn)行第24次吹管，23時(shí)53分，聽(tīng)到吹管聲音異常，立即關(guān)閉吹管臨吹閥，23時(shí)57分鍋爐滅火停爐。經(jīng)檢查發(fā)現，位于吹管系統末端的消音器堵板由于焊口開(kāi)裂吹落，蒸汽吹向化學(xué)水化驗室，將已封閉的化學(xué)水化驗室門(mén)吹開(kāi)，高溫蒸汽涌入化學(xué)水化驗室，造成正在化學(xué)水實(shí)驗室進(jìn)行正常運行、調試、維護的11名工作人員灼燙傷，5人死亡、2人重傷、4人輕傷，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡。其中，電廠(chǎng)死亡5人，調試所死亡2人。

??? 事故發(fā)生后，現場(chǎng)有關(guān)人員立即報告并撥打了120急救電話(huà)。各單位立即啟動(dòng)了事故應急預案，迅速開(kāi)展救治和現場(chǎng)保護工作。

??? 5月18日凌晨0時(shí)10分，11名受傷人員中的9人被送往縣醫院救治(1人0時(shí)30分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡)，2人被送往白求恩國際和平醫院。為了更好地救治傷員，后將縣醫院8名傷員中的6人轉送至白求恩國際和平醫院、2人轉送至友誼燒傷醫院救治。

??? 事故發(fā)生后，市安監局牽頭組成事故調查組，并邀請有關(guān)方面專(zhuān)家對事故原因進(jìn)行了認真分析。

??? 專(zhuān)家組意見(jiàn)：

??? 1、調試所制定的“蒸汽吹管調試措施”、“蒸汽吹管補充措施”符合原電力工業(yè)部“火電機組啟動(dòng)蒸汽吹管導則”的要求。

??? 2、吹管過(guò)程中的工藝過(guò)程、安全措施可行，吹管過(guò)程控制和運行正常并已吹過(guò)23次。

??? 3、經(jīng)現場(chǎng)仔細查看，消音器存在嚴重缺陷是事故發(fā)生的直接原因：
??? （１）消音器堵板設計為平板且平板與筒體“角焊縫”設計為非焊透結構，設計不合理。
??? （２）角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。
??? （３）角焊縫存在嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。

??? 消音器在長(cháng)期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使消音器堵板“角焊縫”缺陷處產(chǎn)生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開(kāi)并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與筒體結構角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關(guān)標準要求，是事故的主要原因。

??? 經(jīng)過(guò)認真分析，本次事故暴露出的主要問(wèn)題：

??? 1、租用的消音器，雖在其它建設工地使用過(guò)，現場(chǎng)也按《火電工程調整試運質(zhì)量檢驗及評定標準》的有關(guān)規定進(jìn)行了外觀(guān)觀(guān)察，未發(fā)現問(wèn)題；且由于結構原因，對內部可能存在的缺陷難以發(fā)現，暴露出對此類(lèi)非標設備缺乏有效的檢測手段。
??? 2、本次事故暴露出在租賃設備合同管理、非標產(chǎn)品質(zhì)量檢驗和使用方面存在制度不健全，管理不規范，措施不到位等問(wèn)題。
??? 3、本次事故暴露出施工、監理單位安全防范意識不強，對現場(chǎng)風(fēng)險辨識、危險點(diǎn)分析不夠，沒(méi)有預想到處在吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒(méi)有對可能造成的后果采取防范措施。
??? 4、施工企業(yè)所承攬的工程點(diǎn)多面廣、工期緊張、任務(wù)繁重，導致其管理、技術(shù)力量以及施工資源相對分散，現場(chǎng)安全技術(shù)管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術(shù)保障措施等方面存在漏洞。
??? 5、本次事故反映出電力公司對所屬施工企業(yè)安全生產(chǎn)監督、檢查、教育、指導等方面還存在薄弱環(huán)節。