一、事故前運行方式:

　　#2機組運行，負荷300MW；#1機組備用。#2機組6KV廠(chǎng)用A、B段由#2高廠(chǎng)變帶，公用6KV B段由#2高公變帶，公用6KV A段由公用6KV母線(xiàn)聯(lián)絡(luò )開(kāi)關(guān)帶；化學(xué)水6KV B段母線(xiàn)由公用6KV B段帶，化學(xué)水6KV A段母線(xiàn)由母聯(lián)開(kāi)關(guān)LOBCE03帶，6KV A段公用母線(xiàn)至化學(xué)水6KV A段母線(xiàn)電源開(kāi)關(guān)LOBCE05在間隔外，開(kāi)關(guān)下口接地刀在合位?；瘜W(xué)水6KVA段進(jìn)線(xiàn)刀閘LOBCE01在間隔外。

　　二、事故經(jīng)過(guò)：

　　2006年6月10日，前夜班接班班前會(huì )上，運行丙值值長(cháng)周××根據發(fā)電部布置，安排#1機組人員本班恢復化學(xué)水6KV A段為正常運行方式，即將化學(xué)水6KV母線(xiàn)A、B段分別由公用6KV A、B段帶。接班后，#1機組長(cháng)侯××分配副值李金從電腦中調取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒(méi)查到，調出了幾張相關(guān)的系統圖并進(jìn)行打印。

　　19:40，侯××帶著(zhù)李××與值長(cháng)報告后便帶著(zhù)化學(xué)水6KV系統圖前往現場(chǎng)操作，值長(cháng)同意（沒(méi)有簽發(fā)操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV配電間檢查公用6KVA段至化學(xué)水6KVA段LOBCA05開(kāi)關(guān)在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開(kāi)位（實(shí)際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學(xué)水6KV配電間，經(jīng)對6KV A段工作電源進(jìn)線(xiàn)刀閘車(chē)外觀(guān)進(jìn)行檢查后，由侯××將刀閘車(chē)推入試驗位置，關(guān)上柜門(mén)，手搖刀閘車(chē)至工作位置，搖動(dòng)過(guò)程中進(jìn)線(xiàn)刀閘發(fā)生“放炮”。

　　三、造成的后果

　　刀閘放炮后，引起廠(chǎng)前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開(kāi)關(guān)跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22:10，運行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水6KV B段母線(xiàn)恢復送電，系統恢復運行。

　　化學(xué)6KV A段工作電源進(jìn)線(xiàn)刀閘因“放炮”造成損壞，觀(guān)察孔玻璃破碎，風(fēng)扇打出，解體檢查發(fā)現刀閘小車(chē)插頭及插座嚴重燒損。

　　刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積12％，其中3度燒傷約4％，住院進(jìn)行治療。

　　本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產(chǎn)記錄，同時(shí)造成一起人身輕傷事故。

　　四、原因分析:

　　1、執行本次電氣操作中沒(méi)有使用電氣操作票。候××、李×二人執行本次電氣操作，因沒(méi)有從電腦中查到相應的“標準”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒(méi)有填寫(xiě)手寫(xiě)操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統圖，在圖紙背面寫(xiě)了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實(shí)際執行操作時(shí)，也沒(méi)有執行自己草擬的操作步驟。候××、李×二人去執行電氣操作任務(wù)，操作人和監護人分工不明確，執行過(guò)程中對各操作步驟未執行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。

　　2、候××、李×二人執行本次電氣操作任務(wù)前，不僅沒(méi)有編寫(xiě)操作票，也未進(jìn)行模擬預演；在檢查L(cháng)OBCA05開(kāi)關(guān)接地刀的位置時(shí)從盤(pán)后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒(méi)查看，檢查設備不認真；設備系統長(cháng)時(shí)間停運，恢復前未進(jìn)行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。

　　化學(xué)6kV A段母線(xiàn)通過(guò)聯(lián)絡(luò )開(kāi)關(guān)處于帶電狀態(tài)，其進(jìn)口電源開(kāi)關(guān)和刀閘斷開(kāi)，電源開(kāi)關(guān)接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復系統的過(guò)程中，因操作次序錯誤，在操作LOBCE01從試驗位置推入到工作位置的過(guò)程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統狀態(tài)不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

　　3、運行崗位安全生產(chǎn)責任制落實(shí)嚴重不到位。機組長(cháng)執行電氣操作不開(kāi)票、不進(jìn)行危險點(diǎn)分析，嚴重違反《電業(yè)安全作業(yè)規程》和公司“兩票”規定，值長(cháng)做為當值安全生產(chǎn)第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒(méi)有簽發(fā)操作票便同意到現場(chǎng)執行操作，因認為候××是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發(fā)揮相應的作用，使無(wú)票操作行為得以延續。值長(cháng)對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒(méi)有進(jìn)行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

　　4、輔控系統五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒(méi)有機械防誤閉鎖裝置，擬改進(jìn)的輔控微機五防裝置尚未實(shí)施，不能達到本質(zhì)安全的條件，不滿(mǎn)足公司有關(guān)五防要求，未實(shí)現系統性防止誤操作。