2009年3月28日，西昌喜德供電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“喜德公司”）檢修人員在未辦理工作票的情況下，在處理10kV瓦爾電站線(xiàn)隔離刀閘位置信號與設備實(shí)際狀態(tài)不對應的缺陷過(guò)程中，工作班成員將開(kāi)關(guān)柜門(mén)（型號：XGN2-12/Z-32）五防機械聯(lián)鎖銷(xiāo)撥至關(guān)門(mén)狀態(tài)，擅自違規解除柜門(mén)機械聯(lián)鎖，拉開(kāi)接地刀閘，合上9751隔離刀閘，進(jìn)入開(kāi)關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起人身觸電事故，造成一人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　??? 2009年3月28日，喜德公司檢修隊按照檢修計劃對黑老林電站進(jìn)行檢修，工作任務(wù)為“黑老林電站綜合自動(dòng)化裝置屏更換，35kV系統設備、10kV系統設備檢修”，工作計劃時(shí)間為3月24日 9時(shí)30分至3月28日18時(shí)00分。工作負責人：徐×；工作班成員：張××、郭××、邱××、李××（死者，男、漢族、40歲、中專(zhuān)文化、喜德公司職工、2007年和2008年安規考試均合格）。3月28日14時(shí)45分，所有檢修工作全部結束，黑老林電站運行值班人員劉×向調度匯報檢修工作結束，10kV黑金線(xiàn)、黑巴線(xiàn)、瓦爾電站線(xiàn)、瓦格電站線(xiàn)具備帶電條件。14時(shí)45分當值調度值班員周×下令將10kV黑金線(xiàn)、黑巴線(xiàn)、瓦爾電站線(xiàn)、瓦格電站線(xiàn)投入運行。運行人員在15時(shí)38分操作結束后，發(fā)現監控機上10kV瓦爾電站線(xiàn)9751隔離刀閘、9752隔離刀閘位置信號與刀閘實(shí)際位置不相符。15時(shí)52 分，檢修班成員張××向調度申請將瓦爾電站線(xiàn)轉入檢修狀態(tài)進(jìn)行缺陷處理，變電運行人員執行調度命令將瓦爾電站線(xiàn)變電間隔設備由運行轉檢修后，檢修班成員張××（消缺工作實(shí)際負責人，二次專(zhuān)業(yè)檢修人員）、郭××（二次專(zhuān)業(yè)檢修人員，在主控制室核對信號）、李××（一次專(zhuān)業(yè)檢修人員）三人開(kāi)始進(jìn)行缺陷的消除工作，在消缺過(guò)程中，張××先進(jìn)入柜內手壓輔助接點(diǎn)檢查隔離刀閘位置信號，感覺(jué)二次無(wú)異常后，由李××作一次部分檢查。李××擅自違規解除刀閘機械五防閉鎖裝置，拉開(kāi)接地刀閘，試圖采用分合9751、9752隔離刀閘的方法檢查輔助接點(diǎn)是否到位，當合上9751隔離刀閘后（此時(shí)母線(xiàn)至開(kāi)關(guān)上部已帶電），輔助接點(diǎn)仍然未到位，李××便將頭伸進(jìn)開(kāi)關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)，頭部觸及帶電部位發(fā)生觸電。經(jīng)搶救無(wú)效，于18時(shí)15分死亡。

　　二、事故原因

　　??? （一）喜德公司檢修隊成員違反《安規》3.2條“工作票制度的有關(guān)規定”及3.2.2.2條“高壓設備上工作需要填用第一種工作票”的規定，不清楚停電范圍，無(wú)票違章作業(yè)。違反《安規》2.3.6.4條“‥‥‥檢修人員在倒閘操作中嚴禁解鎖，如需解鎖，應待增派運行人員到現場(chǎng)后，履行批準手續后處理”的規定，強行解除刀閘機械聯(lián)鎖。違反《安規》4.4.11條“嚴禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除接地線(xiàn)，如需拉開(kāi)接地刀閘應征得運行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復”的規定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現場(chǎng)的消缺工作需要通過(guò)拉合9751刀閘來(lái)調整其與輔助開(kāi)關(guān)的配合，在此情況下實(shí)際上必須要對10kV母線(xiàn)停電并設置安全措施后才允許在9751刀閘上進(jìn)行工作。由于工作人員擅自改變了安全措施，擅自擴大工作范圍導致了事故的發(fā)生。

　　??? （二）電站運行值班人員違反《安規》3.3條工作許可制度的有關(guān)規定，沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)許可。違反《安規》3.3.1.2條“對工作負責人指明帶電設備的位置和工作過(guò)程中的注意事項”的規定，未交待運行帶電設備范圍。違反《安規》3.2.10.3（2）條“工作現場(chǎng)布置的安全措施是否正確完備，必要時(shí)予以補充”的規定，現場(chǎng)安全措施不完備。違反《安規》3.3.2條“運行人員不得變更有關(guān)檢修設備的運行接線(xiàn)方式，工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施‥‥‥”的規定，允許檢修隊工作班成員改變設備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。

　　??? （三）調度值班員違反國家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規定》第33條有關(guān)“兩票三制”的規定，未嚴格執行“兩票三制”。違反《安規》3.3條工作許可制度的有關(guān)規定，許可無(wú)票操作，是造成事故的又一重要原因。

　　??? （四）喜德公司相關(guān)領(lǐng)導和管理人員未嚴格執行四川省電力公司和西昌電業(yè)局到崗到位制度，未落實(shí)四川省電力公司停產(chǎn)整頓七項措施要求，不向電業(yè)局報告且無(wú)一個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)導在現場(chǎng)，檢修現場(chǎng)生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。

　?。ㄎ澹┪鞑姌I(yè)局領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)對控股供電公司現場(chǎng)大型檢修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。

　?。?0kV開(kāi)關(guān)柜型號（XGN2-12/Z-32），無(wú)帶電顯示裝置且看不到觸頭分合狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素

　　三、事故暴露問(wèn)題

　?。ㄒ唬┳鳂I(yè)人員“三不傷害”的安全意識極其淡薄，現場(chǎng)作業(yè)組織無(wú)序，過(guò)程管理非?；靵y。表現在檢修人員隨意擴大作業(yè)范圍而沒(méi)有任何審批程序，違章無(wú)票作業(yè)，擅自違規解除機械聯(lián)鎖，隨意改變設備狀態(tài)（拉開(kāi)接地刀閘，合上母線(xiàn)側隔離刀閘）；運行人員無(wú)票操作，不履行相應許可手續，對現場(chǎng)設備運行狀態(tài)及危險點(diǎn)不作明確交代，調度值班人員許可無(wú)票操作等。

　?。ǘ┫驳鹿旧a(chǎn)技術(shù)和調度運行管理混亂，設備管理職責和工作流程不清。表現在設備驗收把關(guān)不嚴，驗收工作流于形式；檢修人員對設備消缺停電范圍不清楚，調度人員不熟悉現場(chǎng)設備狀況；調度人員隨意接受檢修人員工作申請，并擅自同意不辦理倒閘操作票等。

　?。ㄈ┫驳鹿╇姽绢I(lǐng)導對安全工作極不重視，事故后抽問(wèn)領(lǐng)導班子成員對省公司停產(chǎn)整頓的七項要求、國網(wǎng)公司通報的四起事故以及“3.12”誤操作事故情況不清楚。自己不學(xué)習，把別人的事故當故事聽(tīng)，對職工的安全教育培訓流于形式。

　?。ㄋ模┫驳鹿╇姽绢I(lǐng)導班子成員及相關(guān)管理人員工作作風(fēng)飄浮，責任制不落實(shí)，全站停電檢修工作，既不報電業(yè)局，也沒(méi)有一個(gè)領(lǐng)導在現場(chǎng)，現場(chǎng)監控協(xié)調缺失，現場(chǎng)生產(chǎn)組織失控。

　?。ㄎ澹┦鹿式逃枦](méi)有認真吸取，安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒(méi)有認真吸取國網(wǎng)公司3月11日通報的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓。對省公司停產(chǎn)整頓期間要求的七項措施沒(méi)有貫徹落實(shí)，對省公司3月16日下發(fā)的《關(guān)于加強變電站10kV、35kV封閉式開(kāi)關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知》置之不理，對本單位的危險點(diǎn)沒(méi)有進(jìn)行認真分析和采取預控措施，導致事故的再次發(fā)生。

　?。毓晒締T工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節違章。此次事故暴露出西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現象突出，對安全生產(chǎn)規章制度、文件、要求執行不力，危險點(diǎn)分析和控制流于形式，安全監護缺失，檢修現場(chǎng)安全管理不到位。