一、事故經(jīng)過(guò)和原因：

　　2005年3月8日，拉薩電業(yè)局根據年度設備預試工作計劃，由修試所高壓班和開(kāi)關(guān)班對城東變電站110千伏城西II回線(xiàn)路042開(kāi)關(guān)、避雷器、PT、電容器進(jìn)行預試及斷路器油試驗工作。在做完開(kāi)關(guān)試驗，并取出油樣后，高壓班人員將設備移到線(xiàn)路側做避雷器及PT預試工作。此時(shí)，開(kāi)關(guān)班人員發(fā)現城西II回線(xiàn)路042三相開(kāi)關(guān)油位偏低，需加油。在準備工作中，開(kāi)關(guān)班工作負責人（兼監護人）查××因上廁所短時(shí)離開(kāi)工作現場(chǎng)，11時(shí)29分，開(kāi)關(guān)班臨時(shí)工熱×走錯間隔，誤將正在運行的＃2主變032開(kāi)關(guān)認作停運檢修的042開(kāi)關(guān)，爬上開(kāi)關(guān)準備加油，剛接觸到＃2主變032開(kāi)關(guān)A相，發(fā)生觸電，隨即從032開(kāi)關(guān)A相處墜地，經(jīng)搶救無(wú)效于2005年3月8日11時(shí)36分死亡。

　　經(jīng)現場(chǎng)查看和調查分析，事故發(fā)生的原因主要有：

　?。?）工作票不規范，沒(méi)有填寫(xiě)現場(chǎng)具體安全措施，屬不合格工作票；工作票審核、批準未能?chē)栏癜殃P(guān)，管理存在漏洞。

　?。?）工作許可人沒(méi)有認真履行職責，在布置現場(chǎng)安全措施時(shí)沒(méi)有認真進(jìn)行現場(chǎng)查看和進(jìn)行危險點(diǎn)分析，現場(chǎng)安全措施不完善，未設置工作遮攔。

　?。?）工作負責人沒(méi)有認真履行應有職責，沒(méi)有召開(kāi)工作班前會(huì )，沒(méi)有認真向工作班組成員進(jìn)行安全交底；同時(shí)不嚴格執行現場(chǎng)監護制度，造成事故隱患。

　?。?）臨時(shí)工安全意識差，沒(méi)有對現場(chǎng)工作的設備進(jìn)行核對，走錯間隔，導致事故發(fā)生。

　　二、預防事故重復發(fā)生的措施：

　?。?）按照有關(guān)安全規程規定的要求，嚴格執行“兩票三制”，特別要加強“兩票”的審核、批準和簽發(fā)制度的執行力度。

　?。?）加強對三類(lèi)工作人員（工作票簽發(fā)人、工作負責人、工作許可人）的安全教育和管理，確保其嚴格履行各自的安全職責，從安全生產(chǎn)的組織措施的各個(gè)環(huán)節上把好關(guān)。

　?。?）認真開(kāi)展好工作班前會(huì )和班后會(huì )，進(jìn)行認真的安全和技術(shù)交底，做好危險點(diǎn)分析和預控工作。

　?。?）切實(shí)加強工作現場(chǎng)的安全監督檢查力度，凡牽涉到人身和電網(wǎng)的重大工作任務(wù)時(shí)，必須有專(zhuān)職的安全員在現場(chǎng)進(jìn)行安全監督，確保人身和電網(wǎng)、設備安全。

　?。?）加強對臨時(shí)工的安全管理，按照臨時(shí)工有關(guān)安全管理工作規定，從安全教育、技術(shù)培訓、安全考核與持證上崗、現場(chǎng)工作安排、現場(chǎng)監督檢查、工作監護等各個(gè)環(huán)節著(zhù)手，切實(shí)搞好臨時(shí)工的安全管理。

　　三、對事故的責任分析和對責任者的處理意見(jiàn)：

　　根據公司有關(guān)安全生產(chǎn)獎懲考核規定，處理如下：

　?。?）依據《電業(yè)生產(chǎn)事故調查規程》第5.2條規定，中斷西藏電力公司安全記錄，中斷拉薩電業(yè)局安全記錄。

　?。?）依據《西藏自治區電力公司安全生產(chǎn)考核獎懲辦法》第一章第七條和第二章第二條規定，扣罰拉薩電業(yè)局60000元。

　?。?）依據國家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規定》第十六條第四款規定，對拉薩電業(yè)局局長(cháng)裴××（正在出差）、黨委書(shū)記邊×（主持工作）、主管安全生產(chǎn)的副局長(cháng)覃××給予行政警告處分，并扣罰主管安全生產(chǎn)的副局長(cháng)覃××2個(gè)月的安全生產(chǎn)綜合獎。

　?。?）撤銷(xiāo)拉薩電業(yè)局城東變電站安全文明生產(chǎn)雙達標稱(chēng)號。

　?。?）同意拉薩電業(yè)局對事故其他相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)（處理情況附后）。

　?。?）由于安全生產(chǎn)管理、監督不力，對西藏電力公司生產(chǎn)技術(shù)部主任杜××、安全監察部主任何××各扣罰3個(gè)月月度綜合獎。

　?。?）西藏電力公司安全第一責任人、主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導在4月中旬召開(kāi)的公司系統第一季度工作座談會(huì )上做自我批評檢查。

　?。?）將此次事故的責任人員處理情況在公司系統內通報。