??????? 【簡(jiǎn)述】2010年01月26日，某水電廠(chǎng)在進(jìn)行線(xiàn)路開(kāi)關(guān)保護裝置清掃、檢查工作，由于安全措施不完善，在關(guān)閉裝置柜門(mén)中振動(dòng)導致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設備事故。
??????? 【事故經(jīng)過(guò)】2010年01月26日，保護班趁500kV線(xiàn)路高抗接入、線(xiàn)路停電的機會(huì )，對XXXX開(kāi)關(guān)進(jìn)行合閘壓力閉鎖、跳閘壓力閉鎖回路檢查、試驗。試驗工作結束，工作負責人滕某某將柜上的控制電源小開(kāi)關(guān)投入，恢復試驗工作所做的安全措施后，關(guān)上盤(pán)柜內門(mén)。在關(guān)閉柜門(mén)過(guò)程中，中控室返回屏有相應開(kāi)關(guān)跳閘，指示轉綠燈；XXXXX隔離刀閘帶地刀誤合閘，指示轉紅燈。監控系統有母線(xiàn)母差保護動(dòng)作信號，母線(xiàn)保護動(dòng)作。事故發(fā)生后，運行人員立即到現場(chǎng)檢查，XXXXX隔離刀閘三相在合閘位置，現地柜上沒(méi)有其他異常信號。公司立即組織專(zhuān)業(yè)人員對有關(guān)信號、計算機監控系統的記錄進(jìn)行了分析，并對可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行了檢查試驗（對XXXXX隔離刀閘控制回路進(jìn)行檢查），結合設備資料，對照該刀閘自投入控制電源到動(dòng)作合閘時(shí)間進(jìn)行核查, 打開(kāi)XXXXX隔離刀閘端蓋檢查，發(fā)現A、B相刀閘一次觸頭燒蝕，均壓罩部分損傷，氣室內有殘留物。
??????? 【事故原因】
??????? 1. 因裝置刀閘操作電源與控制電源合一，并由柜內小開(kāi)關(guān)控制，運行人員在進(jìn)行XX出線(xiàn)轉入檢修狀態(tài)的操作中，XXXXX隔離刀閘斷開(kāi)后沒(méi)有將其操作電機動(dòng)力電源按規定斷開(kāi)，使刀閘操作電機存在誤啟動(dòng)的可能，是造成此次事故的直接原因。
??????? 2. 瑞士ABB公司在刀閘控制設計上考慮不周，刀閘的操作電機主回路沒(méi)有串入地刀和斷路器的輔助接點(diǎn)作為閉鎖條件，合閘回路所有閉鎖條件沒(méi)有閉鎖自保持繼電器，使刀閘操作電機在自保持繼電器常開(kāi)接點(diǎn)因故障閉合時(shí)誤啟動(dòng)成為可能，是造成此次事故的直接原因。
??????? 3. XXXXX隔離刀閘自保持繼電器接點(diǎn)松動(dòng)幅度過(guò)大，在外力作用下常開(kāi)接點(diǎn)誤閉合，啟動(dòng)了XXXXX隔離刀閘操作機構而引起刀閘誤合閘，是造成此次事故的直接原因。
??????? 4. 各級生產(chǎn)管理人員及現場(chǎng)人員的安全風(fēng)險防控意識和風(fēng)險辨識能力不強，思想麻痹，運行、檢修維護的設備運行方式管理界面劃分不合理(運行人員只負責開(kāi)關(guān)柜二次電源的總電源，而涉及到開(kāi)關(guān)、刀閘操作動(dòng)力電源的每個(gè)盤(pán)柜二次電源的投、切由檢修人員負責)，從而導致了運行人員對線(xiàn)路檢修安全措施把關(guān)時(shí)所需切斷刀閘操作電源的忽略，是造成此次事故的間接原因。
??????? 5. 技術(shù)管理工作粗放，在多年的生產(chǎn)運行維護中，過(guò)分依賴(lài)ABB公司技術(shù)服務(wù)，技術(shù)人員對開(kāi)關(guān)、刀閘的控制系統沒(méi)有真正研究透徹，未能掌握其控制流程，致使設計上存在的隱患未能及時(shí)發(fā)現。運行、檢修規程對500kV斷路器進(jìn)行有關(guān)試驗的要求沒(méi)有明確規定，對試驗的指導性和針對性不強，是造成此次事故的間接原因。
??????? 6. 領(lǐng)導責任不落實(shí)，各級管理和安監人員現場(chǎng)監督檢查工作不夠細致，08、09年開(kāi)展的隱患排查不徹底，未能發(fā)現刀閘控制回路和設備布置方式上存在的隱患，沒(méi)有發(fā)現設備管理界面劃分存在的漏洞，沒(méi)有發(fā)現操作票、工作票存在的問(wèn)題，是造成此次事故的間接原因。