重慶市某供電局一110kV變電站，發(fā)生一起運行值班人員，在倒閘操作中，不執行監護，錯誤拉開(kāi)運行中的隔離開(kāi)關(guān)，帶負荷拉刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續安全運行的記錄。
　　　事故經(jīng)過(guò)
　　　某110kV變電站當值正班長(cháng)（監護人）接受地調操作命令，“將10kV沱六613由運行轉停用”，并在6133刀閘把手上掛“禁止合閘，線(xiàn)路有人工作”標示牌的停電操作任務(wù)。
　　　受令后，正班長(cháng)同副班長(cháng)（操作人）一起持操作票，在圖紙上進(jìn)行模擬演習后，一同到10kV開(kāi)關(guān)室進(jìn)行實(shí)際操作，并拉開(kāi)了沱六613開(kāi)關(guān)，取下程序鎖，與持鑰匙的副班長(cháng)（應正班長(cháng)持鑰匙）一道去室外操作沱六6133刀閘。這時(shí)恰遇該站擴建現場(chǎng)施工人員正在改接站外施工電源，由于該處與運行中的沱岔線(xiàn)路距離較近，監護人便走過(guò)去打招呼：“沱岔線(xiàn)帶電，應注意與周?chē)姎庠O備的安全距離，旁邊設備帶電?！闭f(shuō)著(zhù)就走過(guò)了應操作設備的位置。此時(shí)，正、副班長(cháng)把操作票放在旁邊石臺上，既未核對設備名稱(chēng)、刀閘位置，又未進(jìn)行唱標及復誦，就將6133刀閘鑰匙插入運行中的沱毛6333刀閘位上，但打不開(kāi)。操作人說(shuō)：“鎖打不開(kāi)，可能是鎖壞了，可用螺絲刀開(kāi)鎖?！保ú僮魅嗽匆?jiàn)過(guò)檢修人員修鎖時(shí)開(kāi)過(guò)）。當值正班長(cháng)未置可否，操作人找來(lái)螺絲刀、開(kāi)了鎖，便拉開(kāi)了運行中的6333刀閘，隨即一聲炸響，弧光短路、6333路過(guò)流保護動(dòng)作、開(kāi)關(guān)跳閘，重合不成功，該事故造成6333刀閘損壞。
　　　事故原因及暴露的問(wèn)題
　　?。?）值班長(cháng)執行《安規》的意識極差。在整個(gè)倒閘操作中，嚴重違反了關(guān)于倒閘操作的規定，操作中未執行唱票、復誦、監護、核對和檢查。
　　?。?）在操作中，值班人員不問(wèn)原由，擅自解除“五防功能”，違章用螺絲刀開(kāi)鎖、這是發(fā)生事故的又一原因。
　　?。?）電站正處在增容擴建施工中，現場(chǎng)紊亂，施工場(chǎng)地復雜，加上該站人員連續幾天上班，得不到休息、思想極度緊張、情緒不穩，不能集中精力投入工作，以致出錯。
　　?。?）2位當事負責人工作年限較工長(cháng)，憑老經(jīng)驗辦事，安全意識差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作風(fēng)和責任感，思想松懈、圖省事、怕麻煩，認為1次違章不會(huì )出事、存僥幸心理，在這種心理和思想支配下，終釀事故。
　　?。?）片面要求縮短停電操作時(shí)間，致使值班人員思想極度緊張，擔心操作時(shí)間過(guò)長(cháng)，遭到責難。為了圖快，就不按《安規》、《運規》規定的倒閘操作步驟進(jìn)行，以致忙中、快中出錯。
　　　 防止誤操作事故的措施和對策
　　?。?）加強對人員職業(yè)責任心的教育及技術(shù)業(yè)務(wù)水平的培訓，提倡學(xué)技術(shù)，模范遵章守紀、以身作則，牢固樹(shù)立安全思想，在全局職工中開(kāi)展以企業(yè)榮辱為已任的教育。
　　?。?） 組織全體運行值班人員重新學(xué)習《安規》、《運規》中倒閘操作規定、“五防裝置管理規定”和“變電站鑰匙管理規定”，并進(jìn)行考試，將考試成績(jì)納入考核內容，以強化全員貫規的意識。
　　?。?） 組織全體運行值班人員進(jìn)行1次“倒閘操作規范標準化演習和比賽”，其他人員觀(guān)摩學(xué)習，提高值班人員的基本操作技能。
　　?。?） 組織全體運行人員，對該事故進(jìn)行認真分析，查找原因，并要求每個(gè)運行值班人員寫(xiě)出自己對該事故的看法和認識（該事故值班員錯在什么地方，今后應如何防止這類(lèi)誤操作事故，從中吸取哪些深刻教訓），加深對該事故的成因及其后果的印象和認識，以防止再次發(fā)生類(lèi)似的誤操作事故。
　　?。?） 組織運行值班人員深入學(xué)習和領(lǐng)會(huì )國電公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》，特別要有針對性的、反復學(xué)習防止電氣誤操作事故一章的內容。每個(gè)基層運行班組要拿出一個(gè)如何貫徹落實(shí)該章2.1-2.4條款內容的辦法。
　　?。?） 提高運行值班人員的技術(shù)素質(zhì)和安全意識，采用多種方式對運行人員進(jìn)行培訓，每季度請有經(jīng)驗的老師講課，請有豐富值班經(jīng)驗的人員向年輕人傳授技術(shù)經(jīng)驗，每半年對運行人員進(jìn)行1次技術(shù)鑒定考試。應大力提倡新老工人簽訂“一對一”和“一幫一”的師徒培訓合同，以促使年輕人更快地勝任獨立運行值班工作。
　　?。?） 大力開(kāi)展反習慣性違章活動(dòng)。讓每個(gè)運行人員都能模范遵守各種規章制度，處處貫規，嚴于律己，不但自己遵章，而且還要關(guān)心他人，共同關(guān)心安全生產(chǎn)。同時(shí)，各級領(lǐng)導，各生產(chǎn)部門(mén)專(zhuān)責、要經(jīng)常到生產(chǎn)現場(chǎng)、指導生產(chǎn)，關(guān)心生產(chǎn)，查處違章作業(yè)，以促進(jìn)基層班組。
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