一、事故經(jīng)過(guò)
　　　　大連發(fā)電總廠(chǎng)第一發(fā)電廠(chǎng)1號機組于1982年7月13日至8月7日進(jìn)行機組大修，8月2日鍋爐檢修隊本體班王XX在汽包內安裝旋風(fēng)子分離器時(shí)，不慎將一個(gè)旋風(fēng)分離器的固定銷(xiāo)子（40×20×5楔形銷(xiāo)子）掉入汽包與外置汽水分離器的水聯(lián)通管中，為取出這個(gè)銷(xiāo)子先用磁鐵送入管內尋找沒(méi)有成功，后經(jīng)鍋爐檢修隊研究決定采用割管的辦法取出銷(xiāo)子，由檢修工王XX和焊工馬XX擔任此項工作，上午他們在標高18m 處將聯(lián)通管φ89×4割下235mm長(cháng)，將銷(xiāo)子取出。
　　　　當天下午將這段管配好，王XX和王X（徒工）監護并配合焊工馬XX進(jìn)行恢復焊接，截止16時(shí)20分左右兩道焊口已焊完一遍。由于施焊地點(diǎn)狹窄，通風(fēng)不好，室溫又高，三人的衣服均被汗水浸透，決定先回班休息一會(huì )再干，17時(shí)左右馬X先調整了電焊機電流（80A減到40A）之后，隨同二王一起回到焊接地點(diǎn)繼續工作。
　　　　綜合班長(cháng)吳XX（焊工）已知此項工作 ，考慮到位置別扭怕影響焊接質(zhì)量，下班后親自到工作地點(diǎn)進(jìn)行指導，并提議割下一塊護板以方便工作，接過(guò)馬X遞給的焊把，割了300mm×500mm的檢查孔，隨后馬X由爐頂管道間出來(lái)，在平臺上焊好了外側的一個(gè)側面焊口，接著(zhù)馬X又進(jìn)入爐頂管道間，此時(shí)吳檢查了馬X的焊工手套是完整的，且沒(méi)有濕。在進(jìn)行第二遍焊接時(shí)，王XX位于最里側，王X在外側，吳在護板外面通過(guò)檢查孔進(jìn)行監護，王XX負責拿燈照明和遞焊條，三人距馬X有1m左右觀(guān)看他焊接，當馬X焊完第二根焊條，并換好第三根，準備施焊時(shí)，監護的三人都用手遮光護眼，但等一會(huì )，即沒(méi)見(jiàn)到閃光，又沒(méi)聽(tīng)到動(dòng)靜，一看馬X已停止了動(dòng)作，三人幾乎同時(shí)喊出：“不好”吳當即將焊把拉出來(lái)，又連喊“小馬”，同時(shí)又急喊左面工作的瓦工協(xié)助一起將馬X抬出放在平臺上，立即對馬X施行人工呼吸，后又背到廠(chǎng)前區花壇附近的地面上，經(jīng)大夫做一段人工呼吸后轉第二醫院搶救無(wú)效死亡。
　　　　二、事故原因
　　　?。?）這次死亡事故的直接原因是安全措施不夠完善造成的。此項焊接工作雖然不是在汽包內進(jìn)行，但工作場(chǎng)所周?chē)枪艿篮蜖t墻護板，作業(yè)地點(diǎn)狹窄，又處在火熱季節，馬X的衣服已被汗水浸濕并直接與鍋爐的護板及周?chē)墓艿谰o貼在一起。
　　　?。?）當馬X準備施焊時(shí)不慎將焊把觸在脖子的梗動(dòng)脈處感電后，電流迅速通過(guò)全身與接觸的導體施放，是造成死亡事故的主要原因。
　　　?。?）在作業(yè)地點(diǎn)、周?chē)h(huán)境、氣候以及絕緣條件發(fā)生變化時(shí)，對特殊情況下的焊接工作，沒(méi)有采取相應的技術(shù)措施，對保證作業(yè)人身安全進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研究和布置思想重視不夠也是發(fā)生死亡事故的一個(gè)重要原因。
　　　　三、暴露出的問(wèn)題
　　　?。?）事故暴露出該廠(chǎng)領(lǐng)導和鍋爐檢修隊的領(lǐng)導，在安全生產(chǎn)上要求布置較多，具體檢查指導少，特別是在工作不利的情況下進(jìn)行作業(yè)存有僥幸心理。安全工作沒(méi)有真正落到實(shí)處，工作中沒(méi)有做到因人、因時(shí)、因地布置和檢查安全措施。
　　　?。?）由于施焊地點(diǎn)狹窄，通風(fēng)不好，室溫又高，三人衣服均被汗水浸濕的情況下沒(méi)有采取防止人身觸電措施，違反了《安規》熱機部分第485條和第489條的規定：“電焊時(shí)焊工應避免與鐵件接觸，要站在橡膠絕緣墊上或穿橡膠絕緣鞋”。防觸電措施沒(méi)有落到實(shí)處。
　　　　四、防范措施
　　　?。?）認真貫徹落實(shí)《20項重點(diǎn)反事故措施》，嚴格執行《防止人身傷亡事故的規定》中各項條例。
　　　?。?）在焊接工作中按照《安規》熱機部分第485條規定：“在鍋爐汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金屬容器內進(jìn)行焊接工作，認真做好防止觸電措施”。
　　　?。?）在特殊情況的焊接工作，除做好以上安全措施外，有關(guān)領(lǐng)導必須到場(chǎng)檢查監督，執行安全措施。
　　　?。?）注意改善工人的安全作業(yè)環(huán)境，達到安全作業(yè)和保證工人健康的勞動(dòng)作業(yè)條件。