1998年4月26日22時(shí)57分，四川省自貢某公司氯甲烷車(chē)間冷凍站高壓氨壓縮機的液氨在瞬間發(fā)生大量泄漏，導致人員窒息傷亡事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1998年4月26日22時(shí)27分，氯甲烷車(chē)間冷凍站—40℃系統在年度停產(chǎn)大修結束后正常開(kāi)車(chē)過(guò)程中，2號高壓氨壓縮面的氣缸破裂，液氨在瞬間發(fā)生大量泄漏，使在機房工作的宋某等8名當班職工不同程度中毒。但肖某臨危不懼，在自救同時(shí)，對事故進(jìn)行了恰當的、有效的處置，且通過(guò)隨后趕到現場(chǎng)的氣防站急救站及市消防支隊等奮力搶救，控制了事故，并有效防止了事故的擴大。8名當班職工經(jīng)全力搶救，除宋某因中毒窒息伴水腫醫治無(wú)效，于23時(shí)05分死亡外。這次事故造成直接經(jīng)濟損失17.6萬(wàn)元。

　　二、事故原因

　　事故發(fā)生后，事故調查組堅持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則開(kāi)展了現場(chǎng)勘查及取證工作并組織有豐富經(jīng)驗的工程技術(shù)人員、專(zhuān)業(yè)人員反復分析事故起因，得出以下結論：

　　1.直接原因

　?。?）新購進(jìn)的—40℃中間冷卻器的內盤(pán)管被損壞，導致在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，加盤(pán)管被損壞，導致在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，加入到盤(pán)管中的液氨泄漏。

　?。?）更新的兩臺中間冷卻器到廠(chǎng)后，公司機動(dòng)處雖然對其進(jìn)行了外觀(guān)檢查及焊縫控傷檢查，卻沒(méi)有按規定對有關(guān)部位進(jìn)行單獨水壓試驗，便將兩臺設備進(jìn)行安裝。

　　2.間接原因

　?。?）此次停產(chǎn)大修時(shí)間短、任務(wù)重加之再場(chǎng)當時(shí)停水，客觀(guān)上無(wú)法試水壓。待設備安裝完畢后，對系統雖然進(jìn)行了氣密性試驗，但由于沒(méi)有分別按高低壓進(jìn)行穩壓試驗，始終沒(méi)能及時(shí)發(fā)現這一潛在重大隱患。

　?。?）在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，操作工檢查不夠仔細，未能及時(shí)發(fā)現—40℃中間冷卻器液面猛漲的情況。

　?。?）檢修后未清理現場(chǎng)，現場(chǎng)顯得十分零亂，給當班職工安全撤離及搶救工作帶來(lái)困難。

　　總之，這起事故的主要原因是公司在設備管理上不完善，有漏洞，沒(méi)有執行壓力容器入廠(chǎng)檢驗的有關(guān)規定。

　　三、防范措施

　　1.加強對壓力容器的全過(guò)程管理，嚴格執行壓力容器入廠(chǎng)檢驗的規定，完善公司設備管理制度。

　　2.加強職工技能培訓及安全教育，正確使用防護用品，強化職工安全意識，提高職工在各種突發(fā)性異常情況下的應變能力。

　　3.大修再忙，安全不松。大修結后要給開(kāi)車(chē)創(chuàng )造必要的條件，要做到工完、料盡、場(chǎng)地清。

　　4.提高各級管理人員素質(zhì)，加強現場(chǎng)檢查，嚴格執法。