一．事故情況

　　1996年2月23日，正月初五。山東省沂水縣酶制劑廠(chǎng)的職工節后頭一天上班，人們見(jiàn)了面互相拜年，預祝新的一年平安發(fā)財、合家歡樂(lè )。上午9時(shí)，四車(chē)間保全班長(cháng)陳繼先和保全班的幾位小伙子有說(shuō)有笑地來(lái)到車(chē)間新安裝的3號發(fā)酵罐前，準備作投料前的檢查。陳繼先率先進(jìn)入罐內檢查，發(fā)現軸瓦壞了，便向車(chē)間主任匯報，車(chē)間主任安排維修。保全工張國棟、譚慶超人罐維修，在焊接時(shí)，釋放出大量煙霧。在正常情況下，如果過(guò)濾器將無(wú)菌空氣放入罐內，形成強制性空氣對流，繼續作業(yè)是沒(méi)有問(wèn)題的。但這次2人感到氣味異常，有棉布燃燒味，隨上罐向車(chē)間主任報告。車(chē)間主任同陳繼先等人一起檢查，判斷可能是總過(guò)濾器出了故障。這時(shí)副廠(chǎng)長(cháng)馮立華、石硯州也來(lái)到現場(chǎng)，大家拆開(kāi)過(guò)濾器后，發(fā)現過(guò)濾用的棉花、活性碳已經(jīng)自燃冒煙，罐內棉布燃燒味正是由此而來(lái)。
　　就在副廠(chǎng)長(cháng)與有關(guān)人員離開(kāi)現場(chǎng)后，張國棟又進(jìn)罐內，陳繼先有點(diǎn)不放心，便下罐看個(gè)明白，結果也昏倒在罐內。譚慶超已經(jīng)知道罐內危險，但不知罐內有何種毒氣，救人心切，便急乎乎地找來(lái)一條毛巾，在場(chǎng)的張正友也找來(lái)一條毛巾，二人將毛巾浸濕圍在嘴上，先后進(jìn)入罐內，結果也無(wú)濟于事，同樣昏倒。此時(shí)在場(chǎng)的還有四人，只有張在國是男職工。張在國將一件工作服浸濕圍在嘴上，剛下了一半，工作服滑落到脖子上，他扔掉工作服，又找了一具防泄氨用的防毒面具戴在頭上，迅速下到罐內……
　　到了這時(shí)，在場(chǎng)的幾位女工才猛然醒悟，急忙跑去向廠(chǎng)領(lǐng)導報告。廠(chǎng)領(lǐng)導一邊向消防隊打電話(huà)要求支援，一邊趕到現場(chǎng)組織搶救。等消防隊員趕到，將罐內5人一個(gè)一個(gè)地救上來(lái)時(shí)，5條生命已經(jīng)無(wú)法挽回。
　　3號發(fā)酵罐質(zhì)量不合格，總過(guò)濾器內的壓板加強筋斷裂，被壓板壓在下邊的花板失去平衡，向一邊傾斜，被花板壓在下邊的過(guò)濾介質(zhì)棉花、活性碳被空氣氣流吹著(zhù)往上竄，與罐體摩擦產(chǎn)生高溫，引起棉花、活性碳自燃，產(chǎn)生了大量一氧化碳造成事故。

　　二．評析

　　這起事故，事前有了征兆，只要稍加注意，是完全可以避免發(fā)生的。只因該廠(chǎng)從廠(chǎng)領(lǐng)導到工人麻痹思想嚴重，管理制度不完善、不落實(shí)，平時(shí)安全生產(chǎn)教育放松，安全意識淡薄，就此被奪走了五條生命。如果在設備發(fā)現故障的那時(shí)，兩位前來(lái)現場(chǎng)的廠(chǎng)領(lǐng)導中，如有一位安全意識較強，能對工人提示一下“人先不要進(jìn)入，待處理好再進(jìn)入”，事故完全可以避免的。又如，張國棟等工人能不草率魯莽行事，悲劇也不會(huì )釀成。
　　工人進(jìn)入設備、容器作業(yè)，企業(yè)應有進(jìn)入設備、容器作業(yè)辦證審批管理制度，工人任意進(jìn)入設備、容器自由作業(yè)，極易發(fā)生惡性事故。企業(yè)提高全員安全意識，完善管理制度，認真貫徹執行管理制度，是控制惡性事故發(fā)生的根本途徑。