一、事故概況及經(jīng)過(guò)
1990年4月30日，遼寧岫巖縣水泥廠(chǎng)生料車(chē)間貯煤罐內的無(wú)煙煤發(fā)生局部燃燒。為了解決這一問(wèn)題，廠(chǎng)黨總支書(shū)記王某同生產(chǎn)科長(cháng)蘇某研究，決定采取自動(dòng)排空的方法處理，由蘇某負責落實(shí)。到5月6日，罐內貯煤約剩下三分之一。17時(shí)左右，蘇某組織生料車(chē)間主任魯某、運轉工王某在沒(méi)有采取任何保護措施的情況下，下到罐內處理殘煤，3人當即中毒昏倒在罐內。下午18時(shí)10分，王某尋找魯某布置工作，當來(lái)到貯煤罐頂時(shí)，發(fā)現罐口旁邊放著(zhù)一只電筒。王隨即向罐內喊，不見(jiàn)回聲，用手電筒向罐內一照，發(fā)現罐內有人倒下，就立即組織搶救。18時(shí)30分，將3人救出，但因中毒嚴重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；下罐救人的3名工人因沒(méi)有采取防護措施，也造成不同程度的中毒。

二、事故原因分析
1．貯煤罐內產(chǎn)生大量一氧化碳氣體。生料車(chē)間在烘干無(wú)煙煤過(guò)程中，由于烘溫過(guò)高，并在甩倉過(guò)程中，把已經(jīng)燃燒的煤送入貯煤罐內，在罐內發(fā)生長(cháng)時(shí)間不完全燃燒，致使罐內產(chǎn)生大量一氧化碳氣體。
2．違章指揮，冒險蠻干。生產(chǎn)科長(cháng)蘇某違反該廠(chǎng)關(guān)于處理和清罐的有關(guān)規定，于5月6日上午獨自一人下罐查看情況，在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下，又于當日下午組織生料車(chē)間主任魯某、運轉工王某下罐清煤，導致了這一特大中毒事故的發(fā)生。
3．未采取防護措施、冒險搶救。蘇某等3人昏倒在貯煤罐內，系一氧化碳中毒，情況十分明顯。但王某在組織搶救過(guò)程中未采取必要的防護措施，造成下罐搶救的3名職工中毒，從而加重了事故后果。

三、對事故責任者的處理
1．廠(chǎng)總支書(shū)記王某，在組織搶救過(guò)程中，是主要指揮者，在沒(méi)有采取任何有效的安全防護措施情況下，冒險組織搶救，造成3人中毒，加重了事故后果。對這起事故負有主要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告處分。
2．廠(chǎng)長(cháng)由某、副廠(chǎng)長(cháng)董某，由于對日常的安全生產(chǎn)工作管理不嚴，對這起事故負有領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。