一．事故經(jīng)過(guò)

　　1990年1月22日下午上班后，上海船廠(chǎng)浦西分廠(chǎng)船體車(chē)間裝配工滕平與高某某登上停泊在碼頭、即將離廠(chǎng)的“青云嶺”號輪，準備繼續進(jìn)行上午尚未完成的廚房油罩移位工作。當經(jīng)過(guò)該輪甲板右舷第五貨艙附近時(shí)，滕看到同組外來(lái)勞務(wù)工吳某某坐在后桅屋的二氧化碳滅火站內，就擅自進(jìn)入滅火站，并隨便走動(dòng)。當在該站工作的劉某某發(fā)現滕平正在板動(dòng)二氧化碳氣瓶控制閥操縱桿時(shí)，劉當即叫滕“不要亂動(dòng)”?？墒菫闀r(shí)已晚，隨著(zhù)“砰”的一聲，連接機艙滅火系統的128只鋼瓶?jì)鹊亩趸細怏w，通過(guò)管道迅速從33只滅火噴嘴中噴出，并釋放到機艙各個(gè)部位。強烈的低溫二氧化碳氣體與艙內空氣混合，瞬時(shí)間形成一片白霧，艙內充滿(mǎn)二氧化碳氣體后造成嚴重缺氧，使在場(chǎng)的外來(lái)勞務(wù)工窒息倒下。雖經(jīng)公安消防戰士和各方奮力搶救，由于二氧化碳氣體中毒、窒息，造成了9人死亡、18人中毒的重大傷亡事故。

　　二．事故原因

　　1．裝配工滕平嚴重違反勞動(dòng)紀律，作業(yè)中竄崗，擅自進(jìn)入二氧化碳滅火室并推動(dòng)二氧化碳控制瓶頭閥操縱桿，致使二氧化碳氣體大量充入機艙，是造成此次重大傷亡事故的直接原因。
　　2．在船上二氧化碳滅火系統控制室這么重要的部位，沒(méi)有嚴格的管理制度，人員隨便出入，操縱桿沒(méi)有保險裝置，是事故的主要原因。

　　三．評析

　　這起重大事故的肇事者滕平事發(fā)后受到了法律的嚴懲，被判刑五年。這起事故給我們的教訓十分深刻。首先，建立、健全和嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度是實(shí)現企業(yè)安全生產(chǎn)的重要保證。原中國船舶工業(yè)總公司曾頒發(fā)過(guò)《船舶二氧化碳滅火系統安全管理規定》等一系列規定，但沒(méi)有很好宣傳、執行。其次，對一些一旦發(fā)生事故可能導致重大傷亡和給正常生產(chǎn)造成重大影響的重點(diǎn)要害部位，尤其要重點(diǎn)加強管理，并且要讓職工了解、熟悉本單位安全生產(chǎn)重點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)的防范措施，要教育職工自覺(jué)遵守《職工安全生產(chǎn)行為守則》。只有這樣，才能杜絕此類(lèi)重大事故的發(fā)生。