一、事故經(jīng)過(guò)

1999年9月6日10時(shí)左右，某造紙印刷包裝集團公司污水處理分廠(chǎng)職工劉××發(fā)現污水處理中轉貯存池第1號抽水泵堵塞，向分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)劉××、技術(shù)員張××做了匯報。劉廠(chǎng)長(cháng)讓職工劉××找維修工檢修，技術(shù)員張××隨同檢查了工藝流程。職工劉××在維修車(chē)間找到班長(cháng)曹××。10時(shí)20分，曹××搬來(lái)梯子下到池底清理1號泵，職工劉××和陳××在池上邊觀(guān)看。當時(shí)，池中污水約20厘米深，曹××清理雜物約2分鐘，突然昏倒在池里。職工陳××見(jiàn)狀大聲呼喊：“快救人”。聽(tīng)到呼救聲，職工朱××等5個(gè)先后跑來(lái)，朱××先下到污水池底，抱起曹××對池上邊人說(shuō)了一句“快拿繩子”就昏倒在池里，接著(zhù)副廠(chǎng)長(cháng)劉××就往池里下，下到梯子最后的兩、三節階梯時(shí)也倒在污水池中。隨后職工劉××往池里下，下到梯子第三個(gè)臺階時(shí)掉了下去，廠(chǎng)長(cháng)謝××腰里拴著(zhù)繩子往池里下，快到池底時(shí)昏倒了，被上面的人拉了上來(lái)。10時(shí)30分，污水處理分廠(chǎng)維修班班長(cháng)李××和張××拉著(zhù)氧氣瓶趕到，向著(zhù)池底部吹氧氣，同時(shí)，動(dòng)力分廠(chǎng)書(shū)記趙××拴上繩子下到池內，還沒(méi)來(lái)得及給被救的人拴上繩子就感到不行了，被上面的人拉了上來(lái)。李××扯到池邊有一個(gè)防毒面具，就急忙戴上，推開(kāi)池邊的人群下到池底，用繩子先后將曹××等4人拉了上來(lái)。為了救曹××，先后有5人下到池內。約11時(shí)，李董事長(cháng)等人接到電話(huà)后，立即帶領(lǐng)全體領(lǐng)導及辦公室主任等趕到現場(chǎng)，并撥打110和創(chuàng )傷醫院的急救電話(huà)，約11時(shí)10分，110警務(wù)車(chē)和醫院急救車(chē)先后趕到，并進(jìn)行了搶救。除動(dòng)力分廠(chǎng)書(shū)趙××經(jīng)搶救脫險外，其余4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、評析

這是一起典型的違章指揮、違章作業(yè)造成的重大死亡事故。污水池維修及搶救人員，進(jìn)入工作現場(chǎng)未戴防毒面具，造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水處理分廠(chǎng)沒(méi)有制定污水池設施、設備檢修安全操作規程，也未制定勞動(dòng)衛生防護措施，職工無(wú)章可循，且污水處理分廠(chǎng)自正式投入生產(chǎn)運行以來(lái)，公司及分廠(chǎng)沒(méi)有對轉崗和新上崗職工進(jìn)行安全技術(shù)教育培訓，職工對突發(fā)事故不能恰當處理是造成事故的主要原因。從公司到分廠(chǎng)安全檢查的范圍僅是消防、機械設備、電氣設備，忽視了對污水池有毒物質(zhì)的預防和檢查，且污水廠(chǎng)竣工投產(chǎn)后，未按照法律法規規定，對引進(jìn)的污水處理工程進(jìn)行安全審查驗收，也沒(méi)有按照國家標準要求組織人員進(jìn)行有毒作業(yè)分級，對污水處理分廠(chǎng)存在的危害職工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重要原因。