丹陽(yáng)市江蘇丹化集團化工助劑廠(chǎng)“11．17”發(fā)生三死二傷重大死亡事故后，鎮江市和丹陽(yáng)市政府的領(lǐng)導極其重視，與有關(guān)部的負責人迅速趕到現場(chǎng)處理事故，并及時(shí)向省有關(guān)部門(mén)作了匯報。省勞動(dòng)廳、總工會(huì )、化工廳的領(lǐng)導接到報告后立即趕到事故現場(chǎng)，對該事故的調查處理提出意見(jiàn)和要求。據此我們鎮江市與丹陽(yáng)市有關(guān)部門(mén)的人員成立了事故調查組對“11．17”重大死亡事故進(jìn)行了調查，調查報告如下：

一、基本情況
　　1、企業(yè)名稱(chēng)：江蘇丹化集團公司化工助劑廠(chǎng)。
　　2、業(yè)別：化工
　　3、企業(yè)性質(zhì)：鎮辦企業(yè)，因產(chǎn)品結構調整，該廠(chǎng)l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤，但未更改營(yíng)業(yè)執照，現無(wú)任何隸屬關(guān)系。
　　4、事故發(fā)生時(shí)間和地址：1999年11月17日13時(shí)45分，丹陽(yáng)市珥陵鎮江蘇丹化集團公司化工助劑廠(chǎng)硝酸鉛車(chē)間新增設正在施工中的轉化池內。
　　5、事故類(lèi)別：中毒。
　　6、事故的傷亡情況：這起事故共造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖，男，27歲，丹陽(yáng)市云林鎮人；陸仁山，男，31歲，丹陽(yáng)市云林鎮人；莊武中，男，37歲，丹陽(yáng)市云林鎮人。傷者褚振寬，男，41歲，內蒙古突泉縣人；沈江輝。男，22歲，丹陽(yáng)市珥陵鎮人。

　　7、事故的經(jīng)濟損失：賠償死者各種費用27．566萬(wàn)元；事故搶救、招待、后事處理等費用8萬(wàn)元；直接經(jīng)濟損失達36萬(wàn)余元。
　　8、事故性質(zhì)：對照有關(guān)規定，事故調查組認為這是一起責任事故。

二、事故經(jīng)過(guò)
　　1993年3月該廠(chǎng)根據市場(chǎng)的調查后。決定新上硝酸鉛項目，租賃給本廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)陸筱平，并向丹陽(yáng)市計劃與經(jīng)濟委員會(huì )和丹陽(yáng)市環(huán)境保護局申請硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的項目。以上兩單位均作了批復。1999年5月份和6月份、省石化廳會(huì )同省環(huán)保局、省固廢中心、鎮江市環(huán)保局等單位的代表到該廠(chǎng)硝酸鉛車(chē)間實(shí)地考察，并在南京和丹陽(yáng)兩地聽(tīng)取了該廠(chǎng)的情況報告和產(chǎn)品介紹。經(jīng)評審認為該項目的技術(shù)路線(xiàn)可行，同時(shí)對該產(chǎn)品的銷(xiāo)路、風(fēng)險作了肯定的評價(jià)和評估。確認符合《環(huán)境影響評價(jià)技術(shù)導則》的規定：經(jīng)鎮江市環(huán)保局、省石化廳初審同意及丹陽(yáng)市環(huán)保局終審批準同意該廠(chǎng)于l999年8月1日試產(chǎn)：在整個(gè)試產(chǎn)過(guò)程中，廠(chǎng)方發(fā)現該生產(chǎn)工藝設備上還存在一些缺陷，即轉化池與反應釜不配套，鹽析池與離心機不配套，嚴重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。為了進(jìn)一步完善工藝配套設施，決定在轉化車(chē)間增設一座轉化池。并向丹陽(yáng)市環(huán)保局提交了《關(guān)于增設一座轉化池和鹽析池的申請報告》，丹陽(yáng)市環(huán)保局1999年10月21日批準同意增設后，該工程于10月22日即行動(dòng)工，1月30日結束。轉化達池的作用是：將原料煙道灰
(主要成份為廢鉛粉末）、自來(lái)水和炭酸氫氨攪拌成混合物。該池基建工程完工后。承租方分管技術(shù)和經(jīng)營(yíng)的負責人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直徑2.4m)檢查工程質(zhì)量情況，未發(fā)現任何異常情況，并于11月11日開(kāi)始安裝轉化池PVC內襯(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助劑廠(chǎng)對轉化池進(jìn)行了充注水試漏，經(jīng)檢查未發(fā)現任何漏水及其它問(wèn)題后，于11月14日將池內試漏的清水抽掉，池底僅剩下部分余水，約0.3米深，擬作使用前清洗用水。這以后一直未有人下過(guò)池，也未經(jīng)任何施工。直至11月17日由車(chē)間主任褚振寬帶領(lǐng)三名工人，對該轉化池安裝攪拌機減速器（減速器安裝在轉化池池口平面的攪拌機上，作池內攪拌減速用）。在安裝過(guò)程當中，無(wú)任何人發(fā)觀(guān)有異常情況和不良反應。13時(shí)45分時(shí)，正在安裝的車(chē)間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀(guān)昏迷發(fā)抖等現象。一起工作的三人均認為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池搶救褚振寬，當他倆下到池底準備扶起褚振寬的同時(shí)也昏到并拌有發(fā)抖現象，當時(shí)三人都未能說(shuō)上一句話(huà)。池上面的人此時(shí)已感到問(wèn)題的嚴重即大喊“救人”，很快有幾人趕到現場(chǎng)，見(jiàn)池內三人的情況，又誤認為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領(lǐng)導及其他員工均趕到現場(chǎng)。莊榮鎖在關(guān)總電閘后從梯子上第一個(gè)又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內。這時(shí)候池上的救援人員意識到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及著(zhù)池內五人。此時(shí)在場(chǎng)的領(lǐng)導和職工都堅決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請求了外界的支援，及時(shí)向當地110、120、派出所和消防隊等單位打電話(huà)報告，這些部門(mén)的人員立即趕赴現場(chǎng)協(xié)助搶救，將救出的五人急送丹陽(yáng)市人民醫院救治。這起事故從發(fā)生到傷員全部送到丹陽(yáng)市人民醫院歷時(shí)40分鐘，在搶救時(shí)間和措施上都盡了最大努力，不幸的是莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經(jīng)丹陽(yáng)市人民醫院搶救無(wú)效死亡。褚振寬、沈江輝二人經(jīng)搶救現已治愈出院。

　　事故發(fā)生后，省勞動(dòng)廳、省總工會(huì )、省化工廳、省防疫站、鎮江市和丹陽(yáng)市政府的領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)都非常重視，專(zhuān)門(mén)組織有關(guān)部門(mén)的人員到現場(chǎng)調查取樣分析。丹陽(yáng)市委書(shū)記、市長(cháng)親自到醫院看望了病人，指示全力搶救傷者；積極做好善后工作，嚴肅處理責任者。

三、事故原因分析
　　(一)直接原因：該廠(chǎng)硝酸鉛車(chē)間生產(chǎn)中的反應釜產(chǎn)生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉化池內，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池搶救時(shí)中毒，這是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故發(fā)生后，江蘇省、鎮江市和丹陽(yáng)市三級的化工部門(mén)、衛生防疫部門(mén)和醫院的技術(shù)專(zhuān)家鄉次抽取物質(zhì)進(jìn)行化驗分析，一致都認為造成事故的直接原因是化學(xué)氣體中毒窒息。省衛生防疫站派員用進(jìn)口儀器到該廠(chǎng)取樣化驗檢測未果。丹陽(yáng)市公安局和江蘇省公安廳法醫進(jìn)行尸檢也沒(méi)有明確結論。丹陽(yáng)市人民醫院醫療報告的結論為氨氣中毒和慢性鉛中毒?；?zhuān)家傾向氨氣中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鑒于以上情況，二OOO年一月七日，我們邀請了鎮江市化工局、鎮江市衛生防疫站，丹陽(yáng)市人民醫院、丹陽(yáng)市衛生防疫站、丹陽(yáng)市公安局、江蘇丹化集團公司等單位的專(zhuān)家，對事故直接原因進(jìn)行了分析，專(zhuān)家認為硫化氫、氦氣、氮氧化物中毒的可能性小，一致認為死因主要是急性二氧化碳中毒(即二氧化碳中毒窒息，詳見(jiàn)專(zhuān)家小組“關(guān)于江蘇丹化集團化工助劑廠(chǎng)‘11．17’重大事故死亡原因的分析紀要”)。

　?。ǘ┦鹿实拈g接原因：
　　1、該企業(yè)對硝酸鉛產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程中，可能產(chǎn)生的有毒有害氣體不了解、不清楚，只是依靠聘請的技術(shù)人員，在生產(chǎn)過(guò)程中沒(méi)有采取必要的防護措施，是這起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　2、該項目示通過(guò)勞動(dòng)安全衛生“三同時(shí)”審查，產(chǎn)品沒(méi)有領(lǐng)取《化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證》，安全管理不力是這起事故發(fā)生的間接原因之二。

四、事故的責任分析
　　1、該廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)硝酸鉛車(chē)間承租陸筱平忽視安全生產(chǎn)，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認識不足，試生產(chǎn)過(guò)程管理不當。對這起事故的發(fā)生負有主要責任。
　　2、承租方分管技術(shù)和經(jīng)營(yíng)的負責人戴森林，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認識不足，在試生產(chǎn)過(guò)程中，對不安全因素采取的措施不力，對這次事故的發(fā)生負有重要責任。
　　3、助劑廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、法人代表徐建．將該車(chē)間租賃后，放棄了安全管理職責、忽略安全生產(chǎn)，對這是事故負有直接領(lǐng)導責任。
　　4、珥陵鎮鄉鎮企業(yè)管理服務(wù)站站長(cháng)張菊生，對該廠(chǎng)的安全生產(chǎn)未進(jìn)行有效的管理監督，對這次事故負有管理責任。
　　5、珥陵鎮黨委副書(shū)記，經(jīng)濟實(shí)業(yè)公司總經(jīng)理陳國強、對企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作重視不夠，抓管理不力，對這起事故負有領(lǐng)導責任。

五、事故處理意見(jiàn)
　　1、建議珥陵鎮政府撤銷(xiāo)陸筱平副廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)。鑒于此事故發(fā)生在鄉鎮企業(yè)，且陸筱平不是國家工作人員，而是承租人，給予經(jīng)濟罰款2萬(wàn)元。
　　2、調查組認為戴森林不適合繼讀擔任該廠(chǎng)硝酸鉛生產(chǎn)的技術(shù)管理職務(wù)，建議珥陵鎮政府按程序解聘，并給予經(jīng)濟罰款3000元。
　　3、建議珥陵鎮政府對該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、法人代表徐建給予行政記過(guò)處分。
　　4、建議珥陵鎮政府對珥陵鄉鎮企業(yè)管理服務(wù)站站長(cháng)張菊生給予行政警告處分。
　　5、建議珥陵鎮黨委副書(shū)記、經(jīng)濟實(shí)業(yè)公司總經(jīng)理陳國強向丹陽(yáng)市行政作出書(shū)面檢查。
　　6、建議珥陵鎮政府責令該企業(yè)停產(chǎn)整頓。

六、整改措施建議
　　認真吸取教訓，防止各類(lèi)事故特別是這類(lèi)事故的發(fā)生，建議采取以下整改措施：
　　1、建議丹陽(yáng)市政府、安委會(huì )針對“11．17”事故的發(fā)生，立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，要根據各類(lèi)企業(yè)、行業(yè)、設備的特點(diǎn)，對全市的安全生產(chǎn)進(jìn)行全面的拉網(wǎng)式檢查，尤其要將全市化工企業(yè)的安全生產(chǎn)及對化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證領(lǐng)取情況作為重點(diǎn)檢查內容。

　　2、建議丹陽(yáng)市政府及有關(guān)部門(mén)針對這起事故，采取有效措施，進(jìn)一步明確新建、改建、擴建工程項目勞動(dòng)安全衛生“三同時(shí)”審查的有關(guān)規定和化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證的領(lǐng)取，并嚴格把好審批關(guān)。各化工企業(yè)必須嚴格執行，要全面落實(shí)各部門(mén)和人員的安全生產(chǎn)責任。

　　3、建議丹陽(yáng)市政府、各有關(guān)部門(mén)及珥陵鎮政府，切實(shí)加強對該企業(yè)停產(chǎn)整頓情況的檢查和督促工作，該項目必須經(jīng)勞動(dòng)安全衛生“三同時(shí)”審查通過(guò)，領(lǐng)取化學(xué)危險品生產(chǎn)許可證，達到安全生產(chǎn)的基本條件，并由丹陽(yáng)市政府批準同意后，方可恢復生產(chǎn)。

　　4、建議丹陽(yáng)市政府和珥陵鎮政府認真吸取“11．17”重大死亡事故教訓。舉一反三，采取各種有效措施，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，防止各類(lèi)事故的發(fā)生，特別是要杜絕此類(lèi)事故的重復發(fā)生，為丹陽(yáng)市及珥陵鎮的經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng )造良好的安全和社會(huì )環(huán)境。