2004年9月17日23時(shí)左右，某石油化工公司建安總公司搶修公司，在某石化分公司60萬(wàn)噸/年連續重整裝置的搶修施工作業(yè)中，發(fā)生一起觸電事故，造成2人死亡。
??? 　　一、事故經(jīng)過(guò)
??? 　　搶修公司和電氣公司都是建安總公司所屬的基層單位，搶修公司主要負責對該石化分公司的生產(chǎn)裝置進(jìn)行生產(chǎn)保運和搶修工作，電氣公司負責該石化分公司動(dòng)力配電和日常維護、搶修工作。
??? 　　2004年9月17日15時(shí)左右，電氣公司連續重整裝置維護點(diǎn)點(diǎn)長(cháng)鄧某根據該石化分公司下達的設備搶修計劃，安排本班電工秦某在下班前到連續重整裝置內E-107換熱器處，安裝兩臺臨時(shí)照明燈。秦某接到指令后，在本維護點(diǎn)倉庫內行燈變壓器被別人取走的情況下，沒(méi)有繼續尋找，也沒(méi)有請示點(diǎn)長(cháng)，擅自將防爆型36V行燈的燈罩打開(kāi)，換上230V/100W的燈泡。16時(shí)左右，秦某帶領(lǐng)劉某(實(shí)習生)到現場(chǎng)，通過(guò)現場(chǎng)配置的防爆開(kāi)關(guān)箱，安裝了一臺220V固定式探照燈和一臺220V手提式防爆行燈，沒(méi)有臨時(shí)供電線(xiàn)路上安裝漏電保護器。
??? 　　18時(shí)左右，搶修公司根據該石化分公司搶修計劃，安排王某、孫某等四人，執行連續重整裝置E-107換熱器搶修作業(yè)。
??? 　　21日30分左右，電氣公司值班人員接到搶修公司作業(yè)人員電話(huà):“施工現場(chǎng)使用的行燈罩碎了，需馬上更換”。電氣公司值班人員白某、張某到現場(chǎng)更換。沒(méi)能及時(shí)發(fā)現行燈使用非安全電壓?jiǎn)?wèn)題，錯過(guò)了消除事故隱患的良機。
??? 　　22時(shí)30分左右，天降大雨，地面積水，搶修作業(yè)仍繼續進(jìn)行。23時(shí)左右，王某在水中移動(dòng)手提式行燈時(shí)，忽然觸電倒地。孫某發(fā)現其倒地后，沒(méi)意識到其是觸電，便上前扯拽行燈，也被電擊倒。經(jīng)送某醫科大學(xué)附屬二院搶救無(wú)效，2人于當日晚死亡。
??? 　　二、事故原因
??? 　　(一)直接原因
??? 　　電氣公司電工秦某安全意識淡薄，在安裝臨時(shí)照明燈時(shí)，違反了“用于臨時(shí)照明的行燈，其電壓不超過(guò)36V”、 “臨時(shí)供電設備或現場(chǎng)用電設施必須安裝漏電保護器”及《電氣安全工作規程》的有關(guān)規定，擅自決定將220V的交流電壓接至照明行燈，既未安裝漏電保護器，也未向在場(chǎng)的用電人員詳細交待注意事項。當晚下雨后，由于電纜接頭處浸于地面積水中發(fā)生漏電，致使行燈金屬外殼帶電，從而導致?lián)屝薰咀鳂I(yè)人員王某、孫某相繼觸電死亡。
??? 　　(二)間接原因
??? 　　1、電氣公司夜間值班人員白某、張某二人，安全意識淡薄，工作責任心不強，在現場(chǎng)更換行燈燈泡時(shí)，沒(méi)有認真檢查，也沒(méi)有對現場(chǎng)違規接電情況及時(shí)糾正，致使現場(chǎng)違規采用220V的行燈繼續使用。
??? 　　2、電氣公司維護點(diǎn)點(diǎn)長(cháng)鄧某，在沒(méi)有受理臨時(shí)用電票的情況下，即安排人員去現場(chǎng)安裝臨時(shí)照明，違反了“企業(yè)內各種臨時(shí)用電，作業(yè)前必須按規定辦理臨時(shí)用電作業(yè)票，嚴禁無(wú)票作業(yè)”的規定。
??? 　　3、電氣公司維護點(diǎn)沒(méi)有嚴格執行設備保管使用制度，在缺少拉接安全行燈變壓器的條件下，沒(méi)及時(shí)采取補救措施，為事故的發(fā)生埋下了隱患。
??? 　　4、天氣驟變，突降大雨，誘發(fā)了此次事故的發(fā)生。
??? 　　(三)管理原因
??? 　　1、搶修公司在辦理完《施工作業(yè)票》、《準許用貨票》等有關(guān)作業(yè)票以后，沒(méi)有按規定辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》。
??? 　　2、搶修公司安全防范意識不足，對夜間搶修作業(yè)現場(chǎng)監督不力。在突降大雨的情況下，沒(méi)有及時(shí)采取應對防范措施。
??? 　　3、搶修作業(yè)人員風(fēng)險意識不強，識險、避險能力差。雨中移動(dòng)用電設備，致使事故引發(fā)。在王某發(fā)生觸電事故之后，孫某未能意識到危害程度，采取不合理的施救手段，造成了事故的進(jìn)一步擴大。
??? 　　4、建安總公司缺乏針對性的安全教育和知識培訓，缺乏對作業(yè)現場(chǎng)的監督檢查，使習慣性違章得不到及時(shí)糾正。
??? 　　三、事故教訓及防范措施
??? 　　(一)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂，基層單位安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，規章制度執行不到位。
??? 　　因此，要切實(shí)貫徹落實(shí)集團公司《關(guān)于進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的決定》文件精神，認真汲取“9·17”事故教訓，堅決遏制各類(lèi)事故的發(fā)生，盡快扭轉安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。從上至下，統一思想，強化執行，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，落實(shí)安全管理職責。
??? 　　(二)生產(chǎn)組織不嚴，工作中缺乏對施工現場(chǎng)的安全管理和施工作業(yè)票的監督管理。
??? 　　因此，進(jìn)一步建立健全安全監督管理體制，完善各項規章制度。加強各級領(lǐng)導干部的作風(fēng)建設，經(jīng)常深入作業(yè)現場(chǎng)，定期參加班組安全活動(dòng)，了解并幫助解決安全工作中存在的實(shí)際問(wèn)題。開(kāi)展“百日安全無(wú)事故”活動(dòng)，通過(guò)以“查思想、查制度、查違章、查隱患”為主要內容的“四查”活動(dòng)，嚴厲查處各類(lèi)“三違”行為。
??? 　　(三)對現場(chǎng)作業(yè)工作的危險性認識和安全防范意識不足，防范措施不到位，缺乏對作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查和監督，對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理失查，使職工習慣性違章得不到及時(shí)糾正。
??? 　　因此，要強化對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及施工作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查和監督，確保施工作業(yè)現場(chǎng)不留隱患，努力實(shí)現施工現場(chǎng)標準化。堅持以人為本的思想，在天氣變化和作業(yè)環(huán)境惡劣的情況下，按章辦事，規范作業(yè)行為，保證施工作業(yè)的安全。同時(shí)要根據生產(chǎn)實(shí)際需要，切實(shí)增加和落實(shí)安全費用的投入，加大隱患的整改力度，提高安全設施及裝備水平，創(chuàng )造良好的安全生產(chǎn)條件。
??? 　　(四)作業(yè)人員風(fēng)險意識不強，識險、避險能力差。在突降大雨的情況下，沒(méi)有及時(shí)采取應對防范措施。采取不合理的施救手段，造成了事故的進(jìn)一步擴大。
??? 　　因此，要進(jìn)一步強化一線(xiàn)職工的安全意識和安全技能培訓，針對不同崗位情況，制定有針對性的培訓方案，分期分批地進(jìn)行安全教育和培訓，切實(shí)提高一線(xiàn)職工的操作技能和應急處理能力。
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