2009年9月18日下午 18時(shí) 50分左右，襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)發(fā)生煤氣中毒事故，造成4人死亡，1人輕微中毒，直接經(jīng)濟損失 170余萬(wàn)元。

　　一、事故單位概況

　　襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)位于襄汾縣汾城鎮李果村北，系民營(yíng)獨資企業(yè)，現有職工450人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2009年9月18日 10時(shí)05分，高爐休風(fēng)。11時(shí)，甲班開(kāi)始檢修，當班燒結工（又稱(chēng)爐前工）沒(méi)有按規程要求關(guān)閉煤氣閥門(mén)和打開(kāi)煤氣放散閥即進(jìn)行了作業(yè)。16時(shí)，乙班班長(cháng)李某安排 2名燒結工在東燒結平臺配合機修工焊接閥蓋密封箱體漏水點(diǎn)和蓋板。18時(shí) 25分，高爐恢復送風(fēng)。18時(shí) 50分左右，在未經(jīng)確認是否具備輸送煤氣條件和采取其他相關(guān)安全措施的情況下，開(kāi)始向東燒結機輸送煤氣。而郭某等4人仍在東燒結機平臺下密封閥蓋箱體內檢修作業(yè)。由于高爐煤氣輸送到東燒結機的管道閥門(mén)未關(guān)閉，放散閥也未打開(kāi)，煤氣通過(guò)管道進(jìn)入燒結密封閥蓋箱體內，正在檢修作業(yè)的3人（包括郭光照在內）中毒死亡，1人因

　　臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。當發(fā)現煤氣閥門(mén)未關(guān)閉，另有 1名員工前往關(guān)閉煤氣管道閥門(mén)時(shí)中毒身亡。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因
　?。?）在檢修前，甲班沒(méi)有按規定關(guān)閉煤氣閥門(mén)、打開(kāi)放散閥，違反安全操作規程作業(yè)；乙班在沒(méi)有辦理工作票、沒(méi)有確認煤氣閥門(mén)的狀態(tài)、沒(méi)有進(jìn)行箱體內煤氣濃度檢測、沒(méi)有準備安全防護設施、沒(méi)有指派專(zhuān)門(mén)安全監護人員的情況下，安排組織人員進(jìn)入箱體內違章作業(yè)；在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒(méi)有采取關(guān)閉煤氣閥門(mén)、打開(kāi)放散閥等措施的情況下，未能及時(shí)組織撤出人員，導致事故發(fā)生。（2）在沒(méi)有采取任何安全防護措施的情況下，發(fā)現煤氣泄漏，盲目冒險去關(guān)煤氣閥門(mén)，導致中毒死亡，造成事故擴大。

　　2．間接原因
　?。?）檢修作業(yè)組織、輸送煤氣調度指揮管理混亂，習慣性違章。（2）沒(méi)有編制檢修計劃和方案，沒(méi)有制定相應的安全措施，沒(méi)有現場(chǎng)安全監護。（3）企業(yè)內部安全教育培訓不到位，管理人員安全意識差，作業(yè)人員自我保護意識不強。（4）企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度落實(shí)不到位，在檢修過(guò)程中未嚴格執行安全操作規程。（5）襄汾縣相關(guān)職能部門(mén)、汾城鎮政府對該企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度監督檢查不力。