2015年7月31日17時(shí)許，在青島陽(yáng)光博澳投資開(kāi)發(fā)有限公司艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改作業(yè)現場(chǎng)，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)〔2013〕63號）文件要求，黃島區安全生產(chǎn)監管執法局牽頭成立了由區監察局、黃島公安分局、區市場(chǎng)監管局、區總工會(huì )和青島臨港經(jīng)濟區管委有關(guān)人員組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與。
調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故認真進(jìn)行了調查。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)和技術(shù)分析等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：
一、事故有關(guān)單位情況及工程概況
（一）井道整改工程發(fā)包方基本情況
青島陽(yáng)光博澳投資開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)博澳公司）成立于2005年12月19日，位于青島市黃島區濱海大道2688號，注冊資本1000萬(wàn)美元，經(jīng)營(yíng)范圍：旅游項目的開(kāi)發(fā)（不含房地產(chǎn)）、酒店管理、物業(yè)管理等，法定代表人張楠，常務(wù)副總彭永峰負責公司日常工作；該公司制訂了《青島陽(yáng)光博澳大酒店工程項目現場(chǎng)安全施工管理規定》，2013年取得黃島區城建局頒發(fā)的《建設工程竣工驗收備案證》（黃建竣備字第13-280號）；目前正在進(jìn)行后期的內裝飾和機電安裝項目，項目部經(jīng)理劉玉奇、土建工程師馬武忠、機電工程師李培建等，各人負責范圍內的安全生產(chǎn)工作。博澳公司下設分公司青島西海岸隆和艾美度假酒店。
（二）井道整改工程組織方基本情況
通力電梯有限公司青島分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通力公司）成立于2001年12月18日，位于青島市市南區香港中路10號1號樓4103戶(hù)，負責人袁建緒，質(zhì)量安全主任孫志剛分管質(zhì)量與安全工作，具有江蘇省質(zhì)監局頒發(fā)的A級《特種設備安裝改造維修許可證》（編號：TS3332499（21）-2016，有效期至2016年11月15日），艾美度假酒店電梯供貨及安裝承包方；韓傳奇任通力公司艾美度假酒店項目監督，經(jīng)與博澳公司商談后聯(lián)系、安排王龍龍提供井道整改工程勞務(wù)，接收了博澳公司提供的6000元井道整改工程勞務(wù)款項，是艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改工程組織人。
通力公司也是海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司的約60部電梯供貨及安裝承包方，韓傳奇同時(shí)擔任通力公司海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司項目監督。
（三）青島北海電梯安裝公司基本情況
青島北海電梯安裝公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北海公司）成立于1988年8月11日，位于青島市市北區上清路8號，總經(jīng)理馬慧，具有山東省質(zhì)監局頒發(fā)的B級安裝、維修《特種設備安裝改造維修許可證》（編號：TS3337085-2015，有效期至2016年4月8日），是通力公司的常年業(yè)務(wù)協(xié)作單位，受通力公司委托在海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地安裝電梯。至2015年7月31日上午，電梯安裝工作基本結束，北海公司僅留有王龍龍等幾人，受通力公司海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司項目監督韓傳奇管理從事掃尾工作。
（四）井道整改工程勞務(wù)作業(yè)人員基本情況
王龍龍，身份證號411224198902236414，在北海公司工作約6年，負責領(lǐng)班安裝電梯，持有青島市質(zhì)監局頒發(fā)的電梯機械安裝維修（T1）特種設備作業(yè)人員證書(shū)（證號411224198902236414，檔案號TS045347，有效期至2017年5月14日），戶(hù)籍山東省沂水縣高莊鎮中峪村，住青島市黃島區長(cháng)江路街道王家港社區。
安東方，北海公司在海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地配合王龍龍作業(yè)的電梯安裝工，無(wú)電梯安裝維修特種設備作業(yè)人員證書(shū)，由王龍龍臨時(shí)找來(lái)幫其整改5-HT3貨梯井道。
趙西崗，黃島區靈山衛辦事處一燒肉店店主，由王龍龍臨時(shí)找來(lái)幫其整改5-HT3貨梯井道。
（五）艾美度假酒店電梯安裝及井道整改工程發(fā)包情況
博澳公司與通力公司于2012年12月3日簽訂《電梯安裝供貨合同》，約定由通力公司為博澳公司艾美度假酒店供貨及安裝貨梯、客梯共16臺。經(jīng)博澳公司同意，溧陽(yáng)市常協(xié)電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)常協(xié)公司，具有江蘇省質(zhì)監局頒發(fā)的A級安裝、維修《特種設備安裝改造維修許可證》，編號：TS3332018-2016，有效期至2016年4月8日）接受通力公司的委托安裝16臺電梯中的5-HT3貨梯和其他等5臺電梯，并在黃島區市場(chǎng)監管局辦理了《特種設備安裝改造維修告知書(shū)》，提供了《電梯安裝工程施工方案》。
艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯需要將頂層標高和主機提高15厘米。此項屬于附加整改工程、不包含在博澳公司與通力公司簽訂的《電梯安裝供貨合同》之內。博澳公司經(jīng)通力公司艾美度假酒店項目監督韓傳奇聯(lián)系常協(xié)公司完成此項整改工程，但未談妥；常協(xié)公司將5-HT3貨梯安裝在井道后于2015年7月上旬撤出艾美度假酒店。
7月下旬博澳公司項目部經(jīng)理劉玉奇與通力公司艾美度假酒店項目監督韓傳奇商談確定，以博澳公司出槽鋼等材料和6000元勞務(wù)費、韓傳奇找工人施工的方式進(jìn)行井道整改，之后韓傳奇直接聯(lián)系王龍龍進(jìn)行此項整改作業(yè)。7月30日，韓傳奇收到博澳公司6000元現金，以收款人“王杰”的名義出具了收條，在收條中注明“廚房貨梯（5-HT3/4）井道改造費用陸仟元整（每臺3000元，兩臺合計6000元），改造完成后保證達到電梯驗收條件”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及人員傷亡情況
2015年7月31日14時(shí)許，王龍龍帶領(lǐng)安東方、趙西崗到達艾美度假酒店；15時(shí)30分許，韓傳奇到達艾美度假酒店后分別與王龍龍和馬武忠取得聯(lián)系，并與王龍龍等人將工具和槽鋼（共四根，U型，寬約20厘米，長(cháng)約2.3米）運往艾美度假酒店3號樓2樓。王龍龍將從海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地帶來(lái)的電纜線(xiàn)接入作業(yè)現場(chǎng)東側一配電箱，剩余電纜線(xiàn)堆放在5-HT3貨梯上，電纜線(xiàn)經(jīng)過(guò)5-HT3貨梯廳框東側地面，未架空和采取其他保護措施。王龍龍安排將第二次搬運的槽鋼放在5-HT3貨梯廳框口，趙西崗將槽鋼斜豎放在廳框口地面上，安東方將槽鋼扣在趙西崗放的槽鋼上、底部壓在電纜線(xiàn)上。材料運完后，王龍龍在5-HT3貨梯已安放好的槽鋼上面固定鋼板，趙西崗在中間層打鋼板眼，安東方在地面上傳遞工具。16時(shí)30分許，王龍龍休息后準備繼續作業(yè)，在往5-HT3貨梯上爬的過(guò)程中，手握貨梯轎廂連體護欄腳踩槽鋼時(shí)，槽鋼下部棱角將電纜線(xiàn)壓斷，槽鋼接觸線(xiàn)芯帶電導致王龍龍觸電，安東方發(fā)現后拽王龍龍衣服將其拉下、脫離觸電?，F場(chǎng)人員立即對王龍龍進(jìn)行人工呼吸，并撥打120急救電話(huà)，120急救車(chē)到后將王龍龍運至黃島區第二人民醫院搶救。經(jīng)救治無(wú)效王龍龍于當日20時(shí)30分許死亡。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故原因
事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員及查閱有關(guān)資料，并邀請專(zhuān)家組技術(shù)分析和第三方專(zhuān)業(yè)機構檢測，認定事故原因如下：
1、直接原因
（1）王龍龍布設用電線(xiàn)路不規范，電纜線(xiàn)明設在5-HT3貨梯廳框東側地面，未架空和采取其他保護措施，違反《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》（JGJ 46-2005，自2005年7月1日起實(shí)施）中7.2.3“電纜線(xiàn)路應采用埋地或架空敷設，嚴禁沿地面明設，并應避免機械損傷和介質(zhì)腐蝕”的規定。
（2）安東方安全意識淡薄，將第二次搬運的槽鋼帶有棱角的底部壓在明設在5-HT3貨梯廳框東側地面的電纜線(xiàn)上，造成王龍龍腳踩槽鋼時(shí)將電纜線(xiàn)壓斷，使槽鋼接觸線(xiàn)芯帶電導致王龍龍觸電。
2、間接原因
（1）博澳公司將井道整改工程勞務(wù)發(fā)包后，未嚴格審查承包方的安全生產(chǎn)條件，未與承包方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定有關(guān)的安全生產(chǎn)管理事項，未對承包方的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未對貨梯井道整改工程進(jìn)行安全檢查、及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。
（2）通力公司知道井道整改是電梯安裝的一個(gè)前置必經(jīng)工序且與電梯安裝緊密銜接，為趕工期，未檢查督促常協(xié)公司按照《電梯安裝工程施工方案-電梯安裝工藝流程圖、電梯安裝施工進(jìn)度計劃表》施工，在井道未簽收、未整改的情況下違章提前將5-HT3貨梯裝入井道；教育和督促項目監督韓傳奇執行公司的安全生產(chǎn)規章制度不到位，在5-HT3貨梯整個(gè)安裝過(guò)程中協(xié)調監督各方不力，對現場(chǎng)事故隱患及勞務(wù)作業(yè)人員的違規行為未及時(shí)發(fā)現并消除。其項目監督韓傳奇接受博澳公司的委托，聯(lián)系、安排北海公司在海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地的電梯安裝工王龍龍整改5-HT3貨梯井道，組織安排不當、監督管理不到位，聯(lián)系、安排的作業(yè)人員安全意識淡薄、違規作業(yè)。
（二）事故性質(zhì)
事故調查組認定：該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王龍龍，艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改工程勞務(wù)作業(yè)人員。違規布設用電線(xiàn)路，未架空和采取其他保護措施，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）安東方，幫王龍龍整改5-HT3貨梯井道作業(yè)人員。安全意識淡薄、安全知識缺乏，將第二次搬運的槽鋼帶有棱角的底部壓在明設在貨梯廳框東側地面的電纜線(xiàn)上，造成王龍龍腳踩槽鋼時(shí)將電纜線(xiàn)壓斷，使槽鋼接觸線(xiàn)芯帶電導致王龍龍觸電，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由北海公司依據公司有關(guān)管理規定對其作出處理，并將處理結果報黃島區安全生產(chǎn)監管執法局備案。
（三）博澳公司，艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改工程發(fā)包方。未嚴格審查承包方的安全生產(chǎn)條件，未與承包方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定有關(guān)的安全生產(chǎn)管理事項，未對承包方的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未對貨梯井道整改工程進(jìn)行安全檢查、及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由黃島區安全生產(chǎn)監管執法局依據《安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規定對其作出行政處罰。
（四）韓傳奇，通力公司艾美度假酒店和海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司項目監督。檢查督促常協(xié)公司安裝5-HT3貨梯不到位，整改5-HT3貨梯井道組織安排不當、監督管理不到位，調度、安排的作業(yè)人員安全意識淡薄、違規作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由通力公司依據公司有關(guān)管理規定對其作出處理，并將處理結果報黃島區安全生產(chǎn)監管執法局備案。
（五）通力公司，艾美度假酒店和海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司電梯供貨及安裝承包方。教育和督促項目監督韓傳奇執行公司的安全生產(chǎn)規章制度不到位，在5-HT3貨梯整個(gè)安裝過(guò)程中協(xié)調監督各方不力，對現場(chǎng)事故隱患及勞務(wù)作業(yè)人員的違規行為未及時(shí)發(fā)現并消除，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由黃島區安全生產(chǎn)監管執法局依據《安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規定對其作出行政處罰，建議由黃島區市場(chǎng)監管局依據有關(guān)規定對通力公司作出處理，并將處理結果于接到本事故報告后15日內書(shū)面報黃島區安全生產(chǎn)監管執法局備案。
五、今后防范和整改措施建議
博澳公司、通力公司及北海公司要認真吸取事故教訓，按照事故處理“四不放過(guò)”（事故原因未查清不放過(guò)、責任人未受到處理不放過(guò)、有關(guān)人員未受到教育不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)）的原則，舉一反三，采取有效措施，加強安全生產(chǎn)管理，防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
博澳公司要嚴格審查外協(xié)或承包隊伍的安全生產(chǎn)條件，對外協(xié)或承包隊伍加強安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，嚴格作業(yè)現場(chǎng)安全檢查，杜絕以包代管、包而不管等問(wèn)題。
通力公司要對公司工作人員加強教育和管理，使其正確履行職責；加強監督人員作業(yè)現場(chǎng)安全監管技能培訓，使其有效進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全監督；對協(xié)作單位加強安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，嚴格現場(chǎng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現和糾正存在的安全隱患。
北海公司要對從業(yè)人員加強日常管理，嚴格勞動(dòng)紀律，完善、落實(shí)防護用品管理制度和員工教育培訓制度，提供符合要求的施工器具；加強安全生產(chǎn)培訓，使從業(yè)人員掌握安全知識和安全操作技能，教育從業(yè)人員自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規章制度和技術(shù)規范。
博澳公司、通力公司及北海公司要將防范和整改措施落實(shí)情況，于接到本事故報告后15日內書(shū)面報黃島區安全生產(chǎn)監管執法局。
（二）嚴格落實(shí)行業(yè)部門(mén)和屬地鎮街監管責任
黃島區市場(chǎng)監管局作為特種設備行業(yè)主管部門(mén)，要加強電梯安裝及相關(guān)業(yè)務(wù)的安全監督管理；青島臨港經(jīng)濟區管委要加強對管轄區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)監管，督促企業(yè)認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，有效防范各類(lèi)事故發(fā)生。