一、事故簡(jiǎn)況
5月25日凌晨1時(shí)l7分，35kV××變電站10kVⅠ、Ⅱ段母線(xiàn)接地(建行10kV Ⅰ段、市南10kVⅠ段接地，電壓A相10.5kV、B相0.1kV、C相10.3kV)。經(jīng)拉路查找后確定接地點(diǎn)在火南148線(xiàn)和火郵l52線(xiàn)上，隨即將這兩條線(xiàn)轉為熱備用。2時(shí)45分，調度所通知線(xiàn)路工區維護班在對火南和火郵線(xiàn)巡查故障點(diǎn)，工作至當晚4時(shí)O3分，故障點(diǎn)未能查到。9時(shí)，線(xiàn)路工區副主任羅×安排維護一班工作負責人(班長(cháng))××帶領(lǐng)邊×、拉×、羅×繼續對火南148線(xiàn)全線(xiàn)進(jìn)行巡查(火南l48線(xiàn)是由×××變電站供電至××開(kāi)閉所)。13時(shí)38分，維護一班對火南148線(xiàn)全線(xiàn)巡查后，未發(fā)現故障點(diǎn)，該班工作負責人匯報至調度值班人員并申請試送火南148線(xiàn)路(市南側l41熱備)，經(jīng)試送，該線(xiàn)路仍有接地現象，調度值班人員隨即將該線(xiàn)轉為熱備用。維護一班工作負責人(班長(cháng))××將此情況匯報給線(xiàn)路工區副主任羅×，羅×要求××將通源公司附近的火南148線(xiàn)登桿電纜頭解開(kāi)進(jìn)行檢查。發(fā)現現場(chǎng)為兩條線(xiàn)路同桿架設(無(wú)桿號)，其上層為火南148線(xiàn)，而下層線(xiàn)路名稱(chēng)不清楚。隨即匯報羅×后，羅×回答：下層線(xiàn)路可能是城調l48線(xiàn)。l4時(shí)53分，羅×打電話(huà)與調度員巴×聯(lián)系，了解了火南線(xiàn)故障情況，建議將當熱路與奪底路交叉口處的火南線(xiàn)電纜頭解開(kāi)以進(jìn)一步查找故障。由于現場(chǎng)與火南線(xiàn)同桿架設的下層線(xiàn)路需停電，而該桿無(wú)桿號(該段火南線(xiàn)路剛改造完工，尚未移交)，對其下層線(xiàn)路的具體線(xiàn)路名稱(chēng)雙方均提出了質(zhì)疑，在未核清現場(chǎng)情況下，雙方均認為與火南線(xiàn)同桿架設的下層線(xiàn)路為城調148線(xiàn)(實(shí)際與火南148線(xiàn)同桿架設的線(xiàn)路為城奪146線(xiàn))。14時(shí)54分，線(xiàn)路工區維護一班××向調度申請解開(kāi)當熱路與奪底路交叉口處的火南148線(xiàn)電纜頭分段查找故障。經(jīng)調度巴×與××核對現場(chǎng)情況，雙方確認與火南線(xiàn)同桿架設的下層線(xiàn)路為城調線(xiàn)(實(shí)際應為城奪l46線(xiàn))，調度員向相關(guān)變電站下達了火南148線(xiàn)線(xiàn)路及城調l42線(xiàn)路轉檢修的調度命令。15時(shí)31分，調度值長(cháng)格×在火南線(xiàn)、城調線(xiàn)轉為線(xiàn)路檢修后，格×在許可該項工作前，詢(xún)問(wèn)××現場(chǎng)工作地點(diǎn)桿號，在得到××回答“現場(chǎng)無(wú)桿號”后，格×知×上述兩條線(xiàn)路已轉為線(xiàn)路檢修狀態(tài)，并強調了工作前先要驗電、掛接地線(xiàn)，××回答：“好”以后，調度許可了該項工作。工作前，工作班成員拉×向該項工作負責人××提出沒(méi)帶驗電器，建議到其他班組借用驗電器，以免發(fā)生事故，但××未采納該建議。l5時(shí)40分，維護班工作負責人安排該班工作人員羅×登桿工作，當羅×登至下橫擔位置時(shí)，突遭電擊。此時(shí)維護班工作負責人××立即組織現場(chǎng)搶救，并匯報調度及局有關(guān)領(lǐng)導。并迅速安排專(zhuān)人將傷者緊急送往急救中心。l6時(shí)20分，經(jīng)醫院確認羅×已死亡。
二、事故原因及暴露問(wèn)題
(1)工作人員缺乏嚴謹的安全工作作風(fēng)及工作責任心，工作中未嚴格落實(shí)《安規》的各項規定，違章指揮、違章作業(yè)、經(jīng)驗主義嚴重。
(2)工作現場(chǎng)安全管理隨意性大，在現場(chǎng)沒(méi)有采取任何可靠的安全措施及現場(chǎng)安全交待不到位的情況下，盲目工作，工作班組缺乏執行安全工作規定最基本的意識，缺乏相互在安全上的監督和督導，且工作監護嚴重不到位。
(3)線(xiàn)路工區對班組安全管理、基層班組人員的安全意識和規范安全行為教育不到位，“5．25”配網(wǎng)故障安排處理組織不力，部門(mén)對班組的安全工器具管理不嚴，工作班組對安全工器具的使用缺乏基本認識(外出工作未攜帶驗電器)。
(4)臨時(shí)工安全意識淡薄，自我保護及事故防范能力差，工作負責人對工作現場(chǎng)的危險點(diǎn)預控措施預想不周到或根本就沒(méi)有預想危險點(diǎn)，且未采取必要的保人身安全的基本措施。
(5)對工作現場(chǎng)發(fā)現的疑問(wèn)，線(xiàn)路工作人員、調度人員對現場(chǎng)安全措施、工作條件及工作的必要性把關(guān)不到位。
(6)該項工程設計方案不完善，有關(guān)領(lǐng)導及部門(mén)對制定該分項工程設計更改方案不嚴密，對設計方案審核把關(guān)不嚴，改造現場(chǎng)存在不安全隱患。
(7)線(xiàn)路改造投運后，有關(guān)生產(chǎn)職能部門(mén)未及時(shí)進(jìn)行階段性驗收及現場(chǎng)技術(shù)交底，未及時(shí)安排落實(shí)措施(對線(xiàn)路桿噴號)、工作協(xié)調、督辦不到位，對現場(chǎng)、基層班組的安全監督檢查不到位，留下安全隱患。
(8)凋度所對調度值班人員日常業(yè)務(wù)技能培訓力度不夠，配網(wǎng)結構調整、方式變化后，調度值班人員不能及時(shí)掌握配網(wǎng)情況。
(9)有關(guān)生產(chǎn)輔助職能部門(mén)對安全生產(chǎn)培訓管理督促、檢查不嚴，缺乏對基層班組建設的安全管理監督指導。
(10)配網(wǎng)發(fā)生事故后，有關(guān)領(lǐng)導、職能部門(mén)未引起高度重視，對事故處理指揮、協(xié)調安排不力。
三、防范措施
(1)加強安全教育和開(kāi)展現場(chǎng)安全技能模擬演練，強化現場(chǎng)執行以《安規》為依據的標準化規范作業(yè)的能力。
(2)在全局范圍內繼續堅持開(kāi)展“對照檢查安全問(wèn)題、落實(shí)安全防范措施”活動(dòng)，組織召開(kāi)有針對性的事故反省會(huì )，找出自身在安全中存在的問(wèn)題，制定出周密的安全工作整治措施，明確責任和安全職責，嚴格考核。
(3)對臨時(shí)工安全意識及自我保護能力薄弱的問(wèn)題，開(kāi)展安全常識、安全防護技能、業(yè)務(wù)技能的集中安全教育培訓，切實(shí)做好臨時(shí)工上崗前的考試考核，嚴格限定、指定臨時(shí)工工作范圍、允許的工作條件及個(gè)人身體條件要求，嚴格按要求使用。
(4)對工作人員的安全意識淡薄及存在的違章行為，從基本的保生命做起，教育職工學(xué)會(huì )安全“反抗”，在局制定的“安全行為”基礎上，各部門(mén)結合部門(mén)、班組實(shí)際工作制定落實(shí)安全最有效、最基本的“幾不干”措施，讓職工牢牢記住，并經(jīng)常進(jìn)行現場(chǎng)考試考核，使職工在工作中熟練運用“保生命幾不干”的安全措施。
(5)進(jìn)一步強化作業(yè)現場(chǎng)安全的控制管理及危險點(diǎn)預控措施，特別是強化基層班組人員、班組長(cháng)的現場(chǎng)安全意識、工作責任心，提升《安規》的執行力，邀請有關(guān)培訓專(zhuān)家，并安排專(zhuān)人組織對各生產(chǎn)單位班組長(cháng)、班組安全員及以上人員進(jìn)行如何正確落實(shí)現場(chǎng)安全工作管理、現場(chǎng)標準化作業(yè)、安全崗位責任、崗位存在的危險點(diǎn)及預控措施的培訓。培訓結束后，由各分管局長(cháng)帶隊認真開(kāi)展生產(chǎn)班組的班組長(cháng)、工作負責人的考試考核工作，確保班組長(cháng)、工作負責人達到安全的基本條件。
(6)針對工作現場(chǎng)安全措施不完善的問(wèn)題，進(jìn)一步加強各級安全監察組織和班組建設的責任落實(shí)，圍繞查隱患、查問(wèn)題，以糾違章、嚴紀律為重點(diǎn)，加強工作現場(chǎng)安全措施及危險點(diǎn)控制措施的監督檢查力度和加強對基層班組安全管理的督促、指導，加大安全考核力度，努力建成我要安全、人人關(guān)心安全的良好氛圍。
(7)為加強配網(wǎng)線(xiàn)路改造投運前現場(chǎng)技術(shù)交底，進(jìn)一步完善改造工程階段性驗收及現場(chǎng)交底的管理流程，并對目前實(shí)施完成的城網(wǎng)三改造工程組織進(jìn)行驗收及現場(chǎng)交底，完成桿號噴號的補充完善，確保運行部門(mén)及時(shí)掌握改造投運后線(xiàn)路設備的實(shí)際現場(chǎng)狀況。 (8)針對配網(wǎng)結構的復雜性、設備的多元化，制訂完善符合配網(wǎng)及我局現狀的停電把關(guān)、故障搶修工作流程及管理制度，進(jìn)一步完善設計方案的設計審查責任追究制度。
?