2015年7月31日，青島特固機械有限公司鑄鋼車(chē)間的一名工人在檢修起重電磁鐵供電電源時(shí)發(fā)生觸電事故,導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安全監管局牽頭成立了由區監察局、黃島區公安分局、區總工會(huì )、紅石崖街道辦事處等單位有關(guān)人員參加的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)基本情況
青島特固機械有限公司成立于2011年9月27日，注冊資金800萬(wàn)元，法人代表：劉泉賢，公司地址：黃島區王臺鎮大楊村北黃張路南馬連路300號，公司主要生產(chǎn)銷(xiāo)售：橋梁支撐產(chǎn)品。
公司共有鑄鋼、機加工、組裝3個(gè)車(chē)間。發(fā)生事故的車(chē)間為鑄鋼車(chē)間，其生產(chǎn)工藝流程是將廢舊鋼鐵放置在電熔爐內進(jìn)行加熱融化后，用鋼包把鋼水澆鑄到模具內，制作橋梁支撐毛坯件，再經(jīng)過(guò)機加工等工序后，制成了橋梁支撐件成品。
公司現有員工50人，配有專(zhuān)職安全員1名。公司建立了安全生產(chǎn)管理制度和操作規程；公司設立了安全生產(chǎn)委員會(huì ),總經(jīng)理任安委會(huì )主任, 由總務(wù)科負責安全生產(chǎn)工作。
王傳鎮于2015年6月23日被招入青島特固機械有限公司，公司對其一人進(jìn)行了4個(gè)學(xué)時(shí)的安全教育培訓。
（二）安全監管情況
黃島區新的區劃調整后，青島特固機械有限公司的安全生產(chǎn)監管工作由王臺鎮變更為紅石崖街道辦事處，雙方于2015年6月10日辦理了企業(yè)交接手續。2015年6月17日紅石崖街道辦事處安監辦聘請專(zhuān)家對青島特固機械有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了全面的檢查，對檢查中發(fā)現的9條安全隱患依法下達了《責令限期整改指令書(shū)》（青黃安監管責改[2015]第0601018號），責令企業(yè)進(jìn)行了整改。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
青島特固機械有限公司鑄鋼車(chē)間白班有8名工人負責制作沙型模具，夜班4名工人負責向模具中澆鑄鋼水，制作毛坯工件。根據工藝安排，王傳鎮負責操作行車(chē)及起重電磁鐵將車(chē)間地面的廢鋼材吊放至離地面1.3米的爐臺上，大爐工紀廣達再用鐵鍬將廢鋼材鏟到電爐內進(jìn)行加熱融化，徐龍強、李迎利兩人負責將融化的鋼水澆鑄到沙型模具中制作毛坯工件。
王傳鎮所操作的是一臺10噸橋式行車(chē)（在質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行了檢驗登記），在行車(chē)的吊鉤上懸掛著(zhù)一塊由臨清市魯磁機械制造有限公司制造的1500型電磁鐵。 電磁鐵直徑1米，額定電壓220伏，額定電流72安培，額定功率156千瓦，從電磁鐵使用說(shuō)明書(shū)可知，電磁鐵的電源線(xiàn)在通有直流電的同時(shí)還加載了220伏工頻交流電源,實(shí)際測定的電磁鐵電壓為257伏,與標稱(chēng)電源情況不符。電磁鐵和吊鉤之間的正負極電源線(xiàn)上有兩個(gè)獨立的子母插頭，可以斷開(kāi)和連接電磁鐵的電源，電磁鐵有一套遙控操作系統，操作人員通過(guò)操作遙控器可實(shí)現電磁鐵的吸放動(dòng)作。
2015年7月31日23時(shí)許，王傳鎮、紀廣達等4名夜班工人開(kāi)始上崗工作，在王傳鎮操作起重電磁鐵準備吊運廢鋼材時(shí)，發(fā)現電磁鐵不能正常工作，于是就把電磁鐵放置在地面上檢查電源線(xiàn)子母插頭的連接情況，因起重電磁鐵電源沒(méi)有斷開(kāi)，在其徒手斷開(kāi)電源線(xiàn)子母插頭時(shí)手掌接觸到子母插頭的裸露部位，220伏的工頻交流電通過(guò)其身體產(chǎn)生強大的對地電流，王傳鎮觸電倒地?，F場(chǎng)人員在電工周永寶的組織下立即對王傳鎮采取了人工呼吸和心肺復蘇搶救措施，并撥打了“120”急救電話(huà)，“120”救護車(chē)到達現場(chǎng)后將其送往王臺鎮中心醫院進(jìn)行搶救，8月1日零時(shí)30分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）現場(chǎng)處置情況
接“110”通知后，黃島區公安分局、區安全監管局及紅石崖街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規定做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區政府責成區紅石崖街道辦事處協(xié)調企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至8月4日善后賠償工作完成、遺體火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元，主要用以現場(chǎng)處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，對事故設備進(jìn)行科學(xué)檢測分析后，認定事故原因如下：
（一）直接原因
起重電磁鐵發(fā)生故障時(shí)， 王傳鎮在沒(méi)有斷開(kāi)電磁鐵供電電源、穿戴絕緣手套等防護用品的情況下，盲目斷開(kāi)電磁鐵電源線(xiàn)的字母插頭進(jìn)行檢修，在其手掌觸碰到子母插頭裸露部位時(shí)發(fā)生觸電事故。
（二）間接原因
青島特固機械有限公司沒(méi)有按照法律法規的要求對王傳鎮進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)教育培訓即安排其上崗工作；公司對生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查不到位，隱患排查不深入，在王傳鎮出現違規檢修起重電磁鐵電源的不安全行為時(shí)，現場(chǎng)人員未能及時(shí)發(fā)現并制止，最終導致了事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定，該事故是一起因王傳鎮違規操作，企業(yè)安全教育、安全檢查不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王傳鎮。違反公司《電磁鐵安全操作規程》第2條“電磁鐵電源及連接電源插頭、必須由專(zhuān)職電工在白班下班前連接好，嚴禁操作工私自連接，有問(wèn)題必須電話(huà)通知電工維修”的規定，私自拆開(kāi)電磁鐵電源線(xiàn)的插頭檢修設備，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再對其進(jìn)行責任追究。
（二）青島特固機械有限公司。沒(méi)有按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第3號）第十三條的規定對王傳鎮進(jìn)行崗前培訓就安排其上崗作業(yè)；對作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查不到位，隱患排查不徹底，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，對其作出罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
(三) 劉泉賢作為企業(yè)負責人未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責,對企業(yè)安全教育培訓不到位的隱患排查不力，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議區安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
（四）青島特固機械有限公司按照規定和公司要求對其他責任人作出處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
六、事故防范和整改措施
認真吸取事故教訓，舉一反三，警鐘長(cháng)鳴，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議。
（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
青島特固機械有限公司要嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，嚴禁未經(jīng)培訓或考核不合格的人員上崗操作；公司要深刻吸取事故教訓，建立完善公司的安全管理制度和操作規程，加強對生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查，排除事故隱患，夯實(shí)安全工作基礎，以防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
（二）嚴格落實(shí) “屬地”管理責任
紅石崖街道辦事處要按照職責強化對轄區企業(yè)的安全監管，加大安全檢查力度，聘請專(zhuān)家對該企業(yè)的用電、用氣等情況進(jìn)行全面檢查整頓，排除事故隱患，夯實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作基礎。

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