2004年11月14日，山東省濟南市華陽(yáng)應用技術(shù)有限公司3-巰基丙酸車(chē)間發(fā)生硫化氫泄漏、擴散，引起人員中毒。事故共造成3人死亡，5人中毒。

　　一、企業(yè)概況

　　山東省濟南市華陽(yáng)應用技術(shù)有限公司是一家系科研、生產(chǎn)、貿易一體化的綜合性公司。下轄山東大學(xué)化工試驗基地、華陽(yáng)實(shí)險廠(chǎng)，并與將軍煙草集團濟南物業(yè)有限公司老干部處，聯(lián)合成立九華煙草輔料有限公司。公司擁有科研、生產(chǎn)廠(chǎng)房5000平方米，員工60人，其中技術(shù)人員9人。產(chǎn)品的年生產(chǎn)能力為：煙草薄片粘合劑3600噸，改性甘油脂新型增塑劑2000噸，高速卷煙膠1200噸，除雜香精、甲殼素、煙用甘油、紡織助劑、油田助劑等300余噸。公司已形成煙草輔料、紡織助劑、油田助劑等三大類(lèi)產(chǎn)品為支柱的產(chǎn)品體系。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年11月13日，華陽(yáng)公司3-巰基丙酸車(chē)間連續生產(chǎn)，13日20時(shí)，該車(chē)間作業(yè)人員接班后，按工藝程序繼續生產(chǎn)。14日凌晨3時(shí)20分，該公司負責設備維護的生產(chǎn)部主任到3-巰基丙酸車(chē)間巡查，約兩分鐘后，在巡查到車(chē)間內二層平臺設備時(shí)，聞到車(chē)間空氣氣味異常，察覺(jué)到有毒氣體泄漏，隨即命令在場(chǎng)作業(yè)人員趕快撤離。當時(shí)車(chē)間內有三名作業(yè)人員，一人在一樓，兩人在二層平臺。一樓作業(yè)人員聽(tīng)到生產(chǎn)部主任的指令，剛走到車(chē)間門(mén)外即倒地，生產(chǎn)部主任跑出車(chē)間大門(mén)扶她時(shí)，失去知覺(jué)；二樓兩名作業(yè)人員往車(chē)間邊往外跑的過(guò)程邊呼救，也失去知覺(jué)。呼救聲驚動(dòng)了隔壁車(chē)間的值班人員，值班人員隨即打120求救。在等待120急救車(chē)的過(guò)程中，該公司部分職工在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下進(jìn)入現場(chǎng)搶救中毒人員，在搶救過(guò)程中，又造成了多人中毒。本次事故共造成3人死亡，5人中毒，直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

　　三、事故原因

　　該起事故的原因是由于3-巰基丙酸生產(chǎn)過(guò)程中，因系統內壓力升高引起硫化氫大量泄漏，造成硫化氫有毒氣體在車(chē)間擴散引起人員中毒，現場(chǎng)作業(yè)人員違反工藝操作規程操作，是導致這次中毒事故的主要原因。

　　四、事故教訓與預防對策措施

　　1、危險化學(xué)品企業(yè)應認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化安全基礎管理，完善并嚴格執行安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度。要加強對重大危險源的安全監控，建立和實(shí)施隱患排查治理工作制度，消除隱患，防范事故。

　　2、要加強危險化學(xué)品企業(yè)基層管理人員和從業(yè)人員的安全教育。增強從業(yè)人員的安全意識，促進(jìn)從業(yè)人員牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)觀(guān)念，付諸于日常工作的每一個(gè)行動(dòng)之中。提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)和應急救援能力，在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故損失擴大。此次事故中，該公司部分職工在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下，盲目進(jìn)入現場(chǎng)進(jìn)行施救，導致傷亡擴大。

　　3、危險化學(xué)品企業(yè)應加強應急救援預案管理。對危險化學(xué)品企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中可能出現的泄漏、爆炸、火災、中毒等重大險情或事故，要制定切實(shí)有效的應急救援預案。必須按照應急救援預案編制導則的有關(guān)要求，明確應急組織機構、報告程序、應急聯(lián)絡(luò )方式、應急處置方案和應急物資儲備等具體內容，保證應急情況下的隔離、疏散、搶險、救援等工作的順利開(kāi)展。要加強應急救援預案的培訓和演練，定期開(kāi)展實(shí)戰演習，確保應急狀態(tài)下各項應急處置工作有序開(kāi)展。要結合生產(chǎn)的具體實(shí)際，定期對預案進(jìn)行補充和完善，確保預案的實(shí)效性。