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“6.10”萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站觸電傷亡事故調查報告

2016年6月10日16時(shí)05分許,萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站,維修車(chē)間發(fā)生一起觸電傷亡事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定,萊西市政府成立了由市安全監管局局長(cháng)徐宏任組長(cháng),市監察局、市公安局、市安監局、市交通運輸局、市總工會(huì )、水集街道辦事處有關(guān)部門(mén)派員參加組成的事故責任調查組,并邀請市人民檢察院派員參加了事故調查工作。調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生相關(guān)概況
??????? (一)事故發(fā)生單位概況
??????? 萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站,位于萊西市水集街道辦事處威海支路,公司成立于2015年12月,屬個(gè)人經(jīng)營(yíng),注冊經(jīng)營(yíng)者李開(kāi)亭,實(shí)際經(jīng)營(yíng)者曲某某,主要從事二類(lèi)機動(dòng)車(chē)維修,機動(dòng)車(chē)整車(chē)代理,總成代理,整車(chē)維護、小修,維修救援,道路運輸,道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證號:魯交運管許可青字21000047號,證件有效期至2021年11月23日,發(fā)證機關(guān)萊西市交通運輸局,維修站從業(yè)人員8人。維修站主要負責人曲某某未按規定取得安全培訓合格證,維修站安全管理員1名,按規定取得了安全培訓合格證。維修站雖然建立了安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度,對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓,但是從業(yè)人員安全教育培訓檔案不完善,培訓教育制度、特種作業(yè)人員安全管理制度、隱患排查治理制度等未按制度規定開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。
??????? (二)事故發(fā)生設備概況
??????? 事故發(fā)生地位于水集街道辦事處威海支路路南,維修站占地面積約500平方米,維修車(chē)間位于維修站西南方,車(chē)間呈南北走向約200平方米,維修車(chē)間北邊設有一出入口,東邊設有一出入口,事故發(fā)生在維修車(chē)間北邊的出入口。
??????? 事故發(fā)生所用設備為山東青州泰聯(lián)電器有限公司生產(chǎn)的起動(dòng)充電機,型號L1000Aw,其他參數:相數2;輸入電壓220V,空載電壓10~30V;輸入電流5A,輸出電流100A;生產(chǎn)編號1723,生產(chǎn)日期2009年10月。
??????? 經(jīng)對主要負責人及事故現場(chǎng)人員詢(xún)問(wèn),充電機加裝把手有將近一年時(shí)間,為了拖拉充電機方便也沒(méi)有再去掉,私自給充電機加裝鐵質(zhì)把手的維修工人已于2016年1月份辭職離開(kāi)維修站。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2016年6月10日16時(shí)許,維修保養站曲某某接到現代轎車(chē)車(chē)主電話(huà)告知傍晚要用車(chē)。曲某某就到維修車(chē)間告訴工人加快維修進(jìn)度,走到維修車(chē)間北門(mén)口時(shí)發(fā)現維修工于某正在維修車(chē)間門(mén)口用水為現代轎車(chē)打磨車(chē)膩子,現場(chǎng)存留有大面積積水,現代轎車(chē)后面還有一輛夏利車(chē)正在用起動(dòng)充電機充電。曲某某告知于某將兩輛車(chē)開(kāi)到指定地點(diǎn)維修不要堵在車(chē)間門(mén)口,并告訴其下班前修好現代轎車(chē),然后開(kāi)車(chē)離開(kāi)了維修保養站。
??????? 曲某某告訴于某下班前交車(chē),于某就讓其徒弟宋某某過(guò)來(lái)幫忙給現代轎車(chē)用水打磨車(chē)膩子,準備噴漆。于某就準備給正在用起動(dòng)充電機充電的夏利車(chē)撤掉電源,突然宋某某聽(tīng)見(jiàn)于某發(fā)出沉悶的喊聲:“我過(guò)電了”,宋某某一看并大喊快拔電,距離插座較近的封某跑過(guò)去拔掉總電源,然后工友們都跑過(guò)來(lái),看見(jiàn)于某躺在現代轎車(chē)后頭與夏利轎車(chē)車(chē)頭之間的地上,充電機斜壓在他身體上,臉色發(fā)紫,封某、李某、崔某某等三人立刻給于某壓胸,宋某某撥打了120急救電話(huà),大約15分鐘左右120急救車(chē)趕到,宋某某、曲某某和醫護人員將于某送往萊西市人民醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,市110、120等救援組織迅速調集人員和車(chē)輛趕赴現場(chǎng)進(jìn)行救援。市安全監管局和水集街道的負責同志也迅速趕赴現場(chǎng)組織事故救援。此后市政府立即組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)會(huì )議,成立了事故調查組,就事故調查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 本次觸電事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 1、于某在未撤掉總電源時(shí)拖拉充電機,將多用插座和插在上面的起動(dòng)充電機的電源插頭拖入打磨車(chē)膩子時(shí)留下的積水中,導致起動(dòng)充電機電源插頭內的接地線(xiàn)與插頭內的火線(xiàn)接觸,致使充電機機殼及私自加裝的鐵制拉手帶有220V電壓發(fā)生觸電,是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2、為起動(dòng)充電機提供電源的是單相插座,無(wú)防漏電保護裝置,也是導致事故發(fā)生的直接原因之一。
??????? (二)間接原因
??????? 1、萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站雖然建立了安全教育培訓制度,但未對員工進(jìn)行規范有效的安全生產(chǎn)教育培訓,員工未能真正掌握安全生產(chǎn)知識和技能,致使安全意識淡薄,導致事故發(fā)生。
??????? 2、維修保養服務(wù)站員工擅自改裝設備,亂接亂拉無(wú)防護裝置的插座,致使設備未達到安全運行條件,隱患排查不力,對存在的隱患視而不見(jiàn)導致事故發(fā)生。
??????? 3、維修保養服務(wù)站內維修現場(chǎng)管理混亂,作業(yè)環(huán)境較差,地面有大面積積水,于某在維修作業(yè)期間穿拖鞋上崗,也是導致事故發(fā)生的原因。
??????? 4、萊西市交通運輸局,作為行業(yè)直接監管部門(mén),對維修保養服務(wù)站開(kāi)展安全隱患排查工作檢查不細,沒(méi)有嚴格督促企業(yè)落實(shí)隱患排查制度導致事故發(fā)生。
??????? 5、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監管部門(mén),安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)中,沒(méi)有嚴格督促企業(yè)落實(shí)隱患排查制度導致事故發(fā)生。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合事故調查及勘驗檢測情況,該事故是一起因員工擅自改裝用電設備,亂接亂拉無(wú)防護裝置的插座,致使設備未達到安全運行條件,員工違章操作所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站隱患排查不力,對從業(yè)人員安全教育培訓不到位,未能督促員工嚴格執行相關(guān)安全操作規程導致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條的規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)法》規定,對萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站依法實(shí)施罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市交通運輸局,作為行業(yè)直接監管部門(mén),在安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)和日常履職工作中,對維修保養服務(wù)站開(kāi)展工作檢查不細致,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現該企業(yè)擅自改裝用電設備這一問(wèn)題和隱患,沒(méi)有及時(shí)嚴格督促企業(yè)落實(shí)隱患排查制度。建議其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。
??????? 3、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監管部門(mén),安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)和日常履職工作中,對轄區內企業(yè)的安全隱患排查工作檢查不細致,未及時(shí)發(fā)現問(wèn)題和隱患。建議其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站根據服務(wù)站內部規章制度,對相關(guān)工作人員進(jìn)行嚴肅處理,并將處理情況報萊西市安監局備案。
??????? 2、建議將事故調查相關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān),由相關(guān)機關(guān)調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站要進(jìn)一步規范安全責任制及安全管理制度,強化安全監管手段和措施,規范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規定加強從業(yè)人員的教育培訓力度,將員工的培訓教育形成制度,納入計劃,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (二)萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養服務(wù)站要認真吸取事故教訓,舉一反三,要聘請具有資質(zhì)的安全機構對現有的安全設施、安全設備全面進(jìn)行評估,重新審視維修保養服務(wù)站的安全設施、設備,認真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產(chǎn)條件,經(jīng)整改達不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場(chǎng)所及其設施、設備堅決予以關(guān)停,嚴禁私自改裝運行。
??????? (三)萊西市交通運輸局要進(jìn)一步明確行業(yè)部門(mén)直接監管職責,依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規、規章和有關(guān)規定,實(shí)施安全監督管理,全面落實(shí)安全責任,壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任,對企業(yè)排查出的各類(lèi)隱患,要找準問(wèn)題原因和關(guān)鍵環(huán)節,逐一落實(shí)防控措施和整改方案,確保不發(fā)生事故。
??????? (四)萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監管部門(mén),要貫徹落實(shí)各級安全生產(chǎn)會(huì )議及文件精神,深入有效開(kāi)展“安全生產(chǎn)大排查快整治嚴執法”集中行動(dòng),督促企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任,及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患及做好隱患整改,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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