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萊西市“9.10”青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)一般觸電事故調查報告

2014年9月10日早上7點(diǎn)50分許,萊西市區南京路與濟南路交叉路口處,發(fā)生一起觸電傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100余萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,萊西市委、市政府領(lǐng)導高度重視,就事故調查、善后處理等工作提出了明確要求,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定,立即成立了由市安監局局長(cháng)任組長(cháng)、市監察局督查室主任、市安監局副局長(cháng)任副組長(cháng)的事故調查組,成員由市監察局、公安局、安監局、工信局、總工會(huì )、水集街道辦事處等部門(mén)派員參加,并聘請相關(guān)安全專(zhuān)家參加,同時(shí)邀請市人民檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任人員的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? (一)事故發(fā)生相關(guān)單位概況
??????? 1、青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)嘉永和設備廠(chǎng))是一家從事承裝電力設施業(yè)務(wù)、電器材料、建筑材料銷(xiāo)售的廠(chǎng)家,該公司具有國家能源局山東監管辦公室頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設施許可證》,許可類(lèi)別和等級為承裝類(lèi)三級、承修類(lèi)三級和承試三級,有效期自2014年4月3日至2020年4月2日。公司成立于2011年1月,公司類(lèi)型為集體所有制,注冊資本3200萬(wàn)元人民幣,法定代表人王某某,注冊地址為青島市萊西市煙臺路86號,公司現有員工121人,設有專(zhuān)職安全管理人員2人(未取得安監部門(mén)頒發(fā)的安全管理員證),負責公司安全生產(chǎn)管理。
??????? 2、青島達易電氣有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)達易電氣)是一家從事高低壓開(kāi)關(guān)、配電設備和監控控制設備制造和安裝,承裝、維修電力設施的廠(chǎng)家,該公司具有國家能源局山東監管辦公室頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設施許可證》,許可類(lèi)別和等級為承裝類(lèi)五級、承修類(lèi)五級,有效期自2014年7月9日至2020年7月8日。公司成立于2008年11月,公司類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股),注冊資本1000萬(wàn)元人民幣,法定代表人李某某,注冊地址為青島萊西市望城街道辦事處長(cháng)沙路中段,公司現有員工18人。
??????? 達易電氣與嘉永和設備廠(chǎng)于2014年8月4日簽定《萊西市城區10kV線(xiàn)路改造工程施工承包合同》,根據合同約定發(fā)包方嘉永和設備廠(chǎng)將萊西市城區10kV線(xiàn)路改造工程承包給承包方達易電氣?!度R西市城區10kV線(xiàn)路改造工程施工承包合同》第十條安全責任明確了發(fā)包方與承包方各自的安全責任,其中第一款發(fā)包方責任第一項規定“工程發(fā)包前,對承包方的安全資質(zhì)以及入網(wǎng)作業(yè)工作負責人、工作人員的安全資格進(jìn)行審查”。
??????? (二)事故發(fā)生相關(guān)設備概況
??????? 發(fā)生事故的10kV線(xiàn)路是萊西城區配網(wǎng)改造工程的一條線(xiàn)路。該10kV線(xiàn)路是為新建的110kV龍水變電站10kV出線(xiàn)的配套工程,是為提高萊西城區電網(wǎng)的輸送能力,緩解城區電力緊張而實(shí)施的工程。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 事故發(fā)生時(shí)間為2014年9月10日7時(shí)50分許,事故發(fā)生地點(diǎn)在萊西城區南京路與濟南路交叉路口西南角施工現場(chǎng)。
??????? 青島嘉永和設備廠(chǎng)10kV工貿Ⅱ線(xiàn)(此線(xiàn)路為嘉永和設備廠(chǎng)與達易電氣合同所指10kV線(xiàn)路改造工程中的一部分)按計劃由達易電氣進(jìn)行線(xiàn)路改造。該工程是同桿塔架設雙回線(xiàn)路,共6根導線(xiàn)。9月5日,達易電氣進(jìn)行了工程施工。當日已完成5根導線(xiàn)的施工任務(wù),最后一根導線(xiàn)敷設因已到當天的送電時(shí)間而未完成,但在線(xiàn)路上施放了絕緣導引繩,為以后的施工打好了基礎,當日工作結束。由于第二天逢中秋節,達易電氣放假三天(9月6日—8日),施工工作中斷,雙方商定節后9月10日再繼續施工,施放最后一根導線(xiàn)并采用帶電作業(yè)的方式進(jìn)行接火。
??????? 9月9日16時(shí)許,達易電氣施工負責人張某某到青島嘉永和設備廠(chǎng)項目負責人張某琦辦公室,協(xié)商第二天(9月10日)施工有關(guān)事宜。嘉永和設備廠(chǎng)項目負責人張某琦特別口頭交代兩項內容:第一是施工時(shí)間定于9月10日上午9時(shí),施工時(shí)進(jìn)行帶電作業(yè)接火;第二是線(xiàn)路帶電施工過(guò)程中,禁止人員登桿塔作業(yè),桿塔上工作由嘉永和設備廠(chǎng)帶電作業(yè)人員進(jìn)行。
??????? 9月10日早上6時(shí),達易電氣施工負責人張某某帶領(lǐng)施工人員8人到達南京路與濟南路交叉路口處進(jìn)行10kV工貿Ⅱ號線(xiàn)路架設施工現場(chǎng)安排當天工作,隨后開(kāi)始進(jìn)行線(xiàn)路架設施工。施工至7時(shí)20分左右,按照當天工作安排由張某某和張某祥兩人負責線(xiàn)路北側線(xiàn)桿的接線(xiàn)作業(yè),隨后張某某(無(wú)安監部門(mén)頒發(fā)的登高和電工特種作業(yè)資格證書(shū))和張某祥(無(wú)安監部門(mén)頒發(fā)的登高和電工特種作業(yè)資格證書(shū);無(wú)電監會(huì )頒發(fā)的進(jìn)網(wǎng)電工證;有中國電力企業(yè)聯(lián)合會(huì )頒發(fā)的職業(yè)資格證書(shū),職業(yè)及等級為農網(wǎng)配電營(yíng)業(yè)工三級/高級技能,發(fā)證日期為2012年2月29日,證書(shū)編號為1251003051300202)來(lái)到北側線(xiàn)桿下約定在張某某巡視線(xiàn)路回來(lái)后,等待電力部門(mén)的帶電作業(yè)車(chē)到達后一同進(jìn)行登桿架線(xiàn)作業(yè),隨后張某某離開(kāi)北側線(xiàn)桿向南側巡視線(xiàn)路,張某某沿線(xiàn)路向南走出30米左右時(shí)便聽(tīng)到身后傳來(lái)“啪啪”的打火聲,回頭發(fā)現有一人掛在線(xiàn)桿上,張某某迅速到達線(xiàn)桿底發(fā)現正是施工人員張某祥。達易電氣施工負責人張某某立即打電話(huà)給青島嘉永和設備廠(chǎng)項目負責人張某琦說(shuō):“有人觸電,趕快停電,快到現場(chǎng)來(lái)!”張某某同時(shí)撥打110電話(huà)。張某琦一邊趕往當事地點(diǎn),一邊打電話(huà)聯(lián)系萊西供電公司調控中心,對出事地點(diǎn)線(xiàn)路進(jìn)行停電。8時(shí)26分,萊西供電公司調控中心通知線(xiàn)路已停電。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,萊西市政府領(lǐng)導,市公安局、市安全監管局、市應急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門(mén)的負責同志立即趕赴現場(chǎng)組織事故救援。萊西市消防大隊、120救護中心迅速調集人員和車(chē)輛趕赴現場(chǎng)進(jìn)行搶險救援。嘉永和設備廠(chǎng)帶電作業(yè)人員在做好現場(chǎng)安全措施后,市消防大隊消防員乘高空作業(yè)車(chē)將觸電人員解救下來(lái)。經(jīng)現場(chǎng)的120隨車(chē)醫生診斷確認張某祥已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)會(huì )議,成立了事故調查組。就事故調查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 本次一般觸電傷害事故造成張某祥1人死亡,直接經(jīng)濟損失100余萬(wàn)元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? 調查組經(jīng)過(guò)對技術(shù)調查報告及相關(guān)調查資料分析認定:
??????? (一)直接原因
??????? 根據達易電氣與嘉永和設備廠(chǎng)簽訂的《萊西市城區10kV線(xiàn)路改造工程施工承包合同》第十條安全責任第二款承包方責任第五項規定“嚴格執行發(fā)包方有關(guān)安全管理制度,按甲方要求認真做好安全管理工作”,根據嘉永和設備廠(chǎng)《帶電作業(yè)操作規程》規定“帶電作業(yè)的現場(chǎng)操作命令,必須由工作負責人(監護人)發(fā)出,任何人員未經(jīng)工作負責人(監護人)許可,不得進(jìn)行工作?!睆埬诚樽鳛檫_易電氣施工人員,雖具備農網(wǎng)配電營(yíng)業(yè)工三級/高級技能資格,但不具備安監部門(mén)特種作業(yè)操作資格(登高證、電工證),也不具備電監會(huì )頒發(fā)的進(jìn)網(wǎng)電工證,在沒(méi)有帶電作業(yè)防護措施的情況下,違反《帶電作業(yè)操作規程》規定,未等嘉永和設備廠(chǎng)帶電作業(yè)人員到來(lái)進(jìn)行桿上帶電作業(yè),擅自攀登帶電線(xiàn)路塔桿作業(yè),觸及了10kV線(xiàn)路電擊而死,是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、通過(guò)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)工作人員,并對現場(chǎng)進(jìn)行勘察,結合張某祥受傷部位綜合分析后認為,達易電氣公司安排沒(méi)有特種作業(yè)操作證(登高作業(yè)證、電工作業(yè)證)的人員張某祥進(jìn)行線(xiàn)路施工作業(yè),是導致事故發(fā)生的主要原因。?????????????????????????
??????? 2、達易電氣安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全管理人員未按規定參加安全培訓,施工具體過(guò)程中的安全技術(shù)交底、安全注意事項及現場(chǎng)安全措施等均采取口頭約定方式進(jìn)行作業(yè),現場(chǎng)管理混亂,安全監管不力,造成作業(yè)班成員張某祥失去安全監護,是導致事故發(fā)生的另一主要原因。???????????
??????? 3、嘉永和設備廠(chǎng)安全管理制度不健全,安全教育培訓不落實(shí),未制定事故應急預案并進(jìn)行應急演練,是導致事故發(fā)生的重要原因。
??????? 4、嘉永和設備廠(chǎng)將電力工程施工項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的達易電氣,是造成事故發(fā)生的另一重要原因。
??????? 5、嘉永和設備廠(chǎng)作為萊西市供電公司的下屬集體企業(yè),萊西市供電公司對嘉永和設備廠(chǎng)所存在的安全問(wèn)題失察,在工程發(fā)包過(guò)程中安全監管不力,是造成事故發(fā)生的原因之一。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 本次事故是一起現場(chǎng)管理不到位,安全監管不力,員工擅自攀登帶電的電力線(xiàn)路桿塔作業(yè)而導致的一般傷害生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及對事故責任人的處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、青島達易電氣有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任,未按規定對公司雇傭的從業(yè)人員進(jìn)行資格審查,現場(chǎng)監管不力,是導致事故發(fā)生的主要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十三條、第三十五條的規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,對青島達易電氣有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全生產(chǎn)責任制未健全,安全教育培訓不落實(shí),未制定事故應急預案并進(jìn)行應急演練。將電力工程施工項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的青島達易電氣有限公司,未按照規定對施工現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調和管理,現場(chǎng)監管不力,是導致事故發(fā)生的重要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、第二十一條、第四十一條規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,對青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)系市供電公司下屬集體企業(yè),萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)安全生產(chǎn)監管部門(mén),未認真履行職責,對青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)所存在安全問(wèn)題失察,監管工作不到位,建議市供電公司向萊西市政府作出書(shū)面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、青島達易電氣有限公司總經(jīng)理李某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人,沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責,未制定并落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程,安全管理人員無(wú)證上崗,現場(chǎng)監護不力,不能及時(shí)發(fā)現并制止違章操作行為。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條之規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定,對青島達易電氣有限公司總經(jīng)理李某某依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)總經(jīng)理曲某松作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人,雖未直接參與指揮作業(yè),但因沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責,未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程的落實(shí),責任書(shū)未簽訂,安全管理人員無(wú)證上崗,安全隱患排查不落實(shí),安全教育培訓不落實(shí),缺少應急預案及應急演練,因此對事故的發(fā)生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條的規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定,對青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)總經(jīng)理曲某松依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、建議由萊西市供電公司黨委依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》有關(guān)規定,對曲某松、崔某波、張某琦等3名黨員作出處理,并將處理結果上報市安委會(huì )和市紀委監察局備案。
??????? 4、建議安全監管部門(mén)責成青島達易電氣有限公司,依照相關(guān)規定,追究企業(yè)內部相關(guān)人員的責任,將處理結果報市安監局備案。
??????? 5、建議安全監管部門(mén)責成青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng),依照相關(guān)規定,追究企業(yè)內部相關(guān)人員的責任,將處理結果報市安監局備案。
??????? 6、建議將事故調查相關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān),由相關(guān)機關(guān)調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島達易電氣有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過(guò)”原則,以本次事故為教訓,按規定配備安全管理人員,深入開(kāi)展主要負責人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓教育,進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理規章制度,強化員工遵章守法的安全意識,對公司雇傭的從業(yè)人員進(jìn)行嚴格的資格審查。公司應嚴格管理現場(chǎng)人員,帶班負責人應當掌握現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況,及時(shí)發(fā)現和處置事故隱患。同時(shí)對公司全面進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查,消除各類(lèi)事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (二)青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)要認真吸取事故教訓,舉一反三,進(jìn)一步完善和規范安全責任制及安全管理制度并嚴格落實(shí),特別在涉及工程發(fā)包過(guò)程中嚴格按規定審查承包方工作人員的安全資質(zhì),并協(xié)調、管理好承包方施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,按規定配備安全管理人員,深入開(kāi)展主要負責人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓教育,強化安全監管手段和措施,規范特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。
??????? (三)萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)安全生產(chǎn)監管部門(mén),要認真吸取事故教訓,認真履行對下屬企業(yè)的安全監管職責,特別是強化工程發(fā)包過(guò)程中的安全監管,進(jìn)一步加強監管手段和措施,及時(shí)發(fā)現和處置事故隱患,堵塞安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (四)青島達易電氣有限公司主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應當接受安全生產(chǎn)培訓,具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。同時(shí)按照規定加大對員工的教育培訓力度,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,增強預防事故和應急處理的能力。
??????? (五)青島嘉永和電力電氣設備廠(chǎng)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應當接受安全生產(chǎn)培訓,進(jìn)一步提高與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力,制定并完善公司相關(guān)安全管理制度,增強預防事故和應急處理的能力。
??????? (六)水集街道辦事處要進(jìn)一步明確屬地監管職責,依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規、規章和有關(guān)規定,實(shí)施安全監督管理,全面落實(shí)安全責任,及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患做好整改,全面加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任情況的監督檢查,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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