宣化鋼鐵集團有限責任公司檢修公司“6·1”觸電事故調查報告
2015年6月1日16時(shí)10分許,宣化鋼鐵集團有限責任公司檢修公司電控四車(chē)間東區外圍電工組在一鋼軋廠(chǎng)棒材作業(yè)區3號磁吊進(jìn)行檢查作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,宣化鋼鐵集團有限責任公司及時(shí)向市安監局報告了事故。按照市政府領(lǐng)導批示,依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定,6月2日,市政府成立了由市安監局、市公安局、市總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)參加的“宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠(chǎng)‘6·1’觸電事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),邀請市人民檢察院派員參加,對事故展開(kāi)全面調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當事人等方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防范措施,并對事故責任單位和相關(guān)責任人提出了處理建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位概況
宣化鋼鐵集團有限責任公司檢修公司是為適應設備大型化,發(fā)揮資源優(yōu)勢,于2009年3月集中原各生產(chǎn)廠(chǎng)的檢修力量組建的宣鋼二級子公司,位于張家口市宣化區。主要負責宣化鋼鐵集團有限責任公司煉鐵廠(chǎng)、焦化廠(chǎng)、物流公司、兩個(gè)鋼軋廠(chǎng)軋鋼系統的設備維護檢修工作。檢修公司現有職工1498人,設綜合辦公室、檢修科、生產(chǎn)技術(shù)科和安全管理科等4個(gè)管理科室。共有9個(gè)車(chē)間:檢修一車(chē)間和電控一車(chē)間負責儲料場(chǎng)、燒結、球團區域;檢修二車(chē)間和電控二車(chē)間負責焦化廠(chǎng)區域;檢修三車(chē)間和電控三車(chē)間負責高爐系統;檢修四車(chē)間和電控四車(chē)間負責東區軋鋼系統;機制車(chē)間負責軋輥加工和部分電機修理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年6月1日上午11時(shí)20分許,檢修公司電控四車(chē)間東區外圍電工組孫冉、孫偉向組長(cháng)李國文報告,一鋼軋廠(chǎng)棒材作業(yè)區3號磁吊開(kāi)關(guān)跳閘,可能接地出現問(wèn)題,李國文向作業(yè)區進(jìn)行了核實(shí)。下午14時(shí)30分許,李國文安排本組電工萬(wàn)文勝和趙洪章對棒材作業(yè)區3號磁吊接地故障進(jìn)行檢查維修。16時(shí)許,萬(wàn)文勝和趙洪章到達出現故障的3號磁吊現場(chǎng)。 2人上到磁吊所在天車(chē)平臺目視檢查時(shí)發(fā)現3號磁吊大車(chē)集電器的磁珠和集電頭變形,萬(wàn)文勝從天車(chē)平臺下到檢修筐內近距離檢查確認故障,趙洪章對萬(wàn)文勝說(shuō)去聯(lián)系停電事宜,在天車(chē)平臺上走了5、6步,就聽(tīng)到身后在檢修筐內的萬(wàn)文勝大叫了一聲,回頭看時(shí)見(jiàn)萬(wàn)文勝的臉部和天車(chē)滑線(xiàn)粘到了一起。
?。ǘ┚仍^(guò)程。
趙洪章意識到萬(wàn)文勝觸電,立即下到檢修筐內,拽著(zhù)萬(wàn)文勝的衣服將他拉離滑線(xiàn),并在檢修筐內對他進(jìn)行了人工呼吸急救。此時(shí)在型材車(chē)間處理完集電器故障后剛進(jìn)到棒材作業(yè)區的孫冉、孫偉發(fā)現趙洪章在檢修筐內大聲喊人,孫偉趕緊去拉閘停電后和孫冉及檢查工作路過(guò)的車(chē)間主任王峰一起上到3號磁吊天車(chē)平臺,協(xié)同趙洪章將萬(wàn)文勝拉上天車(chē)平臺進(jìn)行緊急搶救,并打了120急救電話(huà),等到120急救中心醫生趕到現場(chǎng),將傷者送宣鋼醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效,萬(wàn)文勝于17時(shí)30分死亡。
三、事故原因及性質(zhì)
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萬(wàn)文勝在天車(chē)滑線(xiàn)未斷電的情況下, 對3號磁吊大車(chē)集電器進(jìn)行檢查作業(yè),不慎觸電,是事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因。
1、安全培訓教育不到位。職工安全意識淡薄,對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險性認識不足,心存僥幸,違規作業(yè)。
2、安全管理制度不落實(shí)。趙洪章未落實(shí)《班級安全生產(chǎn)聯(lián)?;ケ9芾碇贫取芬?,在聯(lián)保人作業(yè)時(shí)離開(kāi)現場(chǎng),未落實(shí)“四個(gè)提醒”,履行聯(lián)?;ケB氊煵涣?。
3、安全管理不到位。未按照《四級作業(yè)安全確認管理辦法》要求對具體作業(yè)內容布置相應的安全措施,未對安全措施落實(shí)情況和現場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行有效確認。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
這是一起由于違章作業(yè),安全制度不落實(shí),安全管理不到位而引起的生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人及事故單位的處理建議
?。ㄒ唬ζ髽I(yè)內部人員處理建議。
1、趙洪章,檢修公司電控四車(chē)間東區外圍電工組電工。在聯(lián)保人作業(yè)時(shí)離開(kāi)現場(chǎng),未落實(shí)“四個(gè)提醒”,履行聯(lián)?;ケB氊煵涣?,對事故發(fā)生負有重要責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予記大過(guò)處分,經(jīng)濟處罰5700元,并報市安監局備案。
2、李國文,檢修公司電控四車(chē)間東區外圍電工組組長(cháng)。履行安全管理職責不到位,未對具體作業(yè)內容布置相應的安全技術(shù)措施,未對安全措施落實(shí)情況和現場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行有效確認,對本起事故發(fā)生負重要責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予記大過(guò)處分,經(jīng)濟處罰6900元,并報市安監局備案。
3、楊心偉,檢修公司電控四車(chē)間安全員。職工安全教育培訓不到位,作業(yè)現場(chǎng)安全檢查不到位,對本起事故發(fā)生負重要責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予記過(guò)處分,經(jīng)濟處罰4400元,并報市安監局備案。
4、汪利華,檢修公司電控四車(chē)間支部書(shū)記。職工遵章守紀教育不到位,對本起事故發(fā)生負有重要責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予黨內警告處分,經(jīng)濟處罰4600元,并報市安監局備案。
5、王峰,檢修公司電控四車(chē)間主任。督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位,對本起事故發(fā)生負重要責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予警告處分,經(jīng)濟處罰4900元,并報市安監局備案。
6、武衛軍,檢修公司生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng),負責電控車(chē)間管理工作。對本電控車(chē)間職工未嚴格執行安全生產(chǎn)管理制度情況監督檢查不到位,對本起事故發(fā)生負有責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予警告處分,經(jīng)濟處罰4060元,并報市安監局備案。
7、肖士富,檢修公司安全管理科科長(cháng)。未認真履行安全管理職責,對本起事故發(fā)生負有責任。建議檢修公司依據企業(yè)內部規定給予警告處分,經(jīng)濟處罰4600元,并報市安監局備案。
?。ǘο嚓P(guān)責任人的行政處罰建議。
8、謝相久,檢修公司黨委書(shū)記。兼管公司安全生產(chǎn)工作。對職工思想教育工作不到位,安全管理不到位,對本起事故發(fā)生負有責任。按照安全生產(chǎn)黨政同責有關(guān)規定,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定,建議由市安監局對其處上一年年收入30%計2.4萬(wàn)元的罰款。
9、郭尚海,檢修公司經(jīng)理。檢修公司安全生產(chǎn)第一責任人,履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對本起事故發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定,建議由市安監局對其處上一年年收入30%計2.6萬(wàn)元的罰款。
?。ㄈκ鹿蕟挝坏男姓幜P建議。
宣化鋼鐵集團有限責任公司檢修公司職工安全教育培訓不到位、安全管理不到位、安全管理制度不落實(shí),對本起事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定,建議由市安監局對宣化鋼鐵集團有限責任公司處25萬(wàn)元罰款。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┬撹F集團有限責任公司要進(jìn)一步加強對職工的安全教育與培訓,增強目的性、針對性、實(shí)效性,開(kāi)展反“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律”活動(dòng),加大“三違”監督檢查力度,增強廣大員工的安全意識和遵章守紀的自覺(jué)性。
?。ǘ┬撹F集團有限責任公司要認真吸取本起事故教訓,舉一反三,結合安全生產(chǎn)月在全公司開(kāi)展一次徹底的安全管理制度落實(shí)情況大檢查,及時(shí)發(fā)現和糾正存在的問(wèn)題,確保各項安全管理制度落實(shí)到位,杜絕類(lèi)似事故,防止其他事故,確保安全生產(chǎn)。
?。ㄈ┬撹F集團有限責任公司要進(jìn)一步加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理,尤其是進(jìn)一步提高一線(xiàn)班組長(cháng)的安全管理能力,牢固樹(shù)立安全無(wú)小事、人命關(guān)天的理念,督促職工嚴格落實(shí)各項安全管理制度,操作規程,及時(shí)糾正違章作業(yè),做好現場(chǎng)安全確認,確保作業(yè)安全。