一、事故性質(zhì)：設備事故
二、事故級別：B級一般設備操作責任事故
三、事故發(fā)生時(shí)間：2009年3月3日17點(diǎn)45分
四、事故經(jīng)過(guò)：
　　　2009年3月3日17: 45，電氣車(chē)間運行三班班長(cháng)朱某接到電機班要求空試電機的電話(huà)后即命令運行副操謝某去302開(kāi)關(guān)所送電，謝某到達302開(kāi)關(guān)所后按要求索回工作票，并拆除安全措施開(kāi)始送電，當P1303A高壓灰水泵的開(kāi)關(guān)小車(chē)由試驗裝置到達運行裝置時(shí)，開(kāi)關(guān)自動(dòng)合閘并伴有異常聲音，接著(zhù)開(kāi)關(guān)跳閘，同時(shí)302開(kāi)關(guān)所10KV l#進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)2005過(guò)流I段動(dòng)作跳閘，母聯(lián)開(kāi)關(guān)2100備自投合閘，全廠(chǎng)晃電停車(chē)，此時(shí)謝亞莉發(fā)現P1303A開(kāi)關(guān)柜接地閘刀未拉開(kāi)，隨即將小車(chē)退至試驗位置并拉開(kāi)接地刀閘。
五、事故原因和應吸取的經(jīng)驗教訓：
　　　1、沒(méi)有遵守安全規程，單人無(wú)監護操作。
　　　2、沒(méi)有嚴格遵守工作票執行程序，沒(méi)有將工作票所列安全措施全部拆除。
　　　3、沒(méi)有遵守電氣操作規程，在檢修后、試車(chē)前沒(méi)有遙測設備絕緣。
　　　4、沒(méi)有遵守操作票制度，無(wú)票進(jìn)行作業(yè)。
六、應采取的措施：
　　1、加強員工安全教育，在全車(chē)間開(kāi)展事故反思活動(dòng)，要以這次事故為鑒，教育全體員工嚴格遵守公司和車(chē)間的各項規章制度。
　　2、加強“兩票三制”制度的落實(shí)，特別是對執行程序的監督。
　　3加強崗位培訓力度，盡快使廣大青工的業(yè)務(wù)水平能迅速提高，以適應工作要求。
七、主管部門(mén)意見(jiàn)：
　　　同意車(chē)間對事故原因的分析及采取的防范措施，為教育事故責任人及公司員工，免去事故當班班長(cháng)職務(wù)，對事故直接責任人罰款500元，處罰車(chē)間主任300元，副主任300元，技術(shù)員100元，車(chē)間安全員100元，要求電氣車(chē)間認真吸取教訓，杜絕同類(lèi)事故再度發(fā)生。